利用申込書こみなと稲毛ギャラリー

こみなと稲毛ギャラリー
利用申込書
申込日：
年
月
日
利用規定承認の上、下記の通り申込いたします。
[ご利用者様情報]　＊団体の場合は、団体名と代表者氏名をご記入下さい
フリガナ
氏名
〒
住所
電話
携帯電話
(日中問合せ可能な連絡先)
メールアドレス
[利用形態]
＊いずれかに○をして下さい
個人
団体
[利用日]
1週間単位：
年
月
日(　）～　年
1日単位：
年
月
日(　）
半日単位：
年
月
日(　）
午前
月
日 (
)
午後
[展覧会名または会の名称]
フリガナ
[利用内容]　＊絵画の展覧会、文学の研究会など内容を具体的に書いて下さい
[利用方法]
壁面展示
その他（
＊いずれかに○または記入して下さい
台上展示
）
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[展示物販売]
しない
＊いずれかに○をして下さい
する
[利用中に電気機器の使用をするか] ＊いずれかに○または記入して下さい
しない
する（何の機器
）
[利用中に飲食を伴うパーティなどをするか] ＊いずれかに○または記入して下さい
しない
する（どのような
）
[利用中に楽器演奏など音を発するイベントをするか] ＊いずれかに○をして下さい
しない
する（楽器の種類
[備品の貸出を希望するか]
しない
）
＊する場合は備品貸出書に記入お願いします
する（何の備品
）
[利用初日の公開について]
＊いずれかに○をして下さい
①設置作業終了後、すぐに公開する
②初日は設置作業のみ、翌日から公開する
[参考資料]
利用内容が分かる資料（画像など）を以下の空白部分に添付して下さい。
別紙の場合はA4用紙１～２枚程度
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