かわいクリニック 行 ＦＡＸ 03-5710-8022/ＴＥＬ 03-5710-8021 新規患者様ご依頼書 以下、おわかりになる範囲で構いませんのでご記入の上ご返送下さい。 記入日 ふりがな 性別 患者様氏名 生年月日 男 ・ 女 M・T・S・H 年 月 日 （ 歳） 〒 患者様住所 患者様連絡先 居住形態 駐車スペース 独居 ・ 同居家族あり（同居者 ） 独居の場合 鍵の管理は？（本人が解錠 キーボックス その他） あり（場所： ） なし 主な疾患 あり 現在の医療処置（○印を） ・ なし ※「あり」の場合は下記に該当する項目に○を 在宅酸素、胃ろう、人工呼吸器、尿カテーテル、インスリン注射、中心静脈栄養、その他( ) 要介護認定（○印を） 有→[ 要支援1 ・ 2 ・ 要介護1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・5 ] 無 寝たきり度（○印を） ［自立 準寝たきり 寝たきり］ 認知症自立度（○印を） ［自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M］ 現在利用中のサービス キーパーソンふりがな 続柄 キーパーソン氏名 キーパーソン住所 キーパーソン電話 自宅 携帯 自由記入（ご希望や経緯など） 記入欄が足りない場合は、別紙を添付して頂いても構いません 現在のかかりつけ医療機関 今後の定期訪問希望曜日・時間帯 ご依頼者名 事業所名 折り返し電話番号 ※ クリニック記入欄 訪問服薬指導の希望 有 ・ 無 初診同行者 訪問看護の有無 有 ・ 無 診療情報提供書 訪問看護指示書の作成 初 診 日 保険証コピー 月 日
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