漢方相談カード
生年月日
ふりがな
氏
名
住
所
性
別
平成
電
T･S･H
年
年
月
月
日
日
才
話
〒
担当
男・女
身
長
㎝
医師の病名
体
重
㎏
職
発症年月日
業
未婚・既婚
既往症
服用薬
主
訴
体
格
筋骨質
体
質
丈夫
性
格
意志が強い
全
身
不眠症
嗜好品
肥満体
普通
脂肪太り
水太り
中 肉
ヤセ型
腺病質・アレルギー体質
疲労症
冷え性
短気・怒りやすい・癇癪
精神不安
驚き易い
苦いもの
油もの
魚
肉
野菜
赤い
頬赤
青黒い
顔
色
赤黒い
皮
膚
炎
血
圧
高い
大
便
小
便
普通
冷たいもの
日
日中
回
回
便秘
出難い
就寝後
回
目
赤（ 左 ・ 右 ）
耳鳴り（ 左 ・ 右 ）
難聴
胸や脇の圧迫感
胸苦しい
胸痛
腹
すじばる
腹痛（ 全・下・横 ）
手
乾・湿・温・冷
ほてる
普通便
多・少
胸やけ
冷える
痛む
軟便下痢
荒る
膿汁
粘液便
荒れる
シミ
膿
兎便
乏尿・出難い
下痢便秘交互
排尿痛・残尿感
禿
頭冒感
瞼が重い
疲れ目
口渇
鼻づまり
口臭
口痛
辺縁が黒い
肩痛（ 左 ・ 右 ）
息苦しい
嘔吐
動悸
声がれ
唾液
喉がつかえる
ゲップ
人工流産
背中がこる（ 左 ・ 右 ）
背部痛
息切れ
重苦しい
張る（ 硬・軟 ）
子宮出血
鼻汁（ 多・少・濃い・薄い）
ゼーゼー
蠕動亢進
こわばる
痛む（ 足・腰 ）（ 左・右 ） 関節痛
月経困難
ツヤない
フケ
涙目
痛む（ 左 ・ 右 ） 関節痛（ 左 ・ 右 ）
冷える（ 足・腰 ）（ 左・右 ）
月経不順（ 遅・早・多・少・塊 ）
ガス
貧血
脱毛症
臭いが分らない
チャプチャプ
腹鳴り
甘いもの
1 回の食べる量（ 多 ・ 少 ）
食
しゃっくり
落ちつきない
塩辛いもの
頻尿・近い
視力減退
口苦
記憶減退
茶
白
多・少
眩しい
鼻血
弱い
㎜/Ｈｇ ）
黄
青
寒がり
落 屑・泡状じんましん・化
頭汗
肩がこる（ 左 ・ 右 ）
つかえる
ほてる
痔
痰（ 多・少・粘・薄・血痰 ）
首筋がこる（ 後・横・左・右 ）
むくみ
めまい
舌（ 乾・湿・赤・黄苔・白苔・黒苔・赤黒 ）
咳（ 軽い・ひどい・空咳 ）
黄黒い
のぼせる
耳だれ
食欲不振
婦人科
後軟便
憂鬱
コーヒー
㎜/Ｈｇ・最低
1日
胃
足腰
ツヤある
暑がり
酸っぱいもの
タバコ
血尿・蛋白尿・糖尿
痛（ 左 ・ 右 ）
耳・鼻
胸脇
酒
硬便
重い
食習慣（ 規則正しい ・ 不規則 ）
知覚過敏
いたい・かゆい
普通
痛い
夢
辛いもの
（ 最高
血便
のぼせ症
弱い・涙もろい・神経質（血・気）
寝汗
熱いもの
普通
食習慣
首肩背
疲労
果物
低い
偏頭痛（ 左 ・ 右 ）
咳痰
寒気
症・ざらざら・分泌物（ 多・少 ）
頭
口・舌・喉
楽天的・気長
熱
好嫌無
汗かき
回
冷える
動悸（ 臍・腹 ）
はれる
はれる
陰部かゆみ
しびれ
しびれ
ふるえ
不自由
脚弱
不自由
ふるえ
こしけ
流産癖
不妊
その他
◎強い
○有り
△軽度
νなし
― 過去に有り