大阪人間科学大学・大学院 証明書発行申込書（卒業生用） 記入日： 名 （旧姓： 生年月日 現住所 〒 月 日生 － TEL（日中連絡がつくもの）： □ 学部 ※不明な場合は無記入可 学籍番号 □ 大学院 年 200 円 □ 入学 （出学） 500 円 申込数 □ 卒業／修了 □ 退学 手数料 月 □ 除籍 備 考 通 円 ・各証明書は在籍時の氏名 成績証明書 通 円 を記載し、厳封して発行し 成績・卒業（修了）証明書 通 円 在籍期間証明書 通 円 通 円 通 円 卒業（修了）証明書 通 円 成績証明書 通 円 通 円 通 円 学力に関する証明書 ） その他（ 1通 人間科学研究科 卒業（修了）証明書 （本籍地： 【英文】 専攻 年 卒業年月 証明書の種類 1通 学科 月 □ 編入学 【和文】 日 ） 年 (送付先) 入学年月 月 ローマ字表記（英文証明書申込者のみ） フリガナ 氏 年 ） その他（ ） 証明書（合計） 返送料（普通・速達） ます。 ・英文証明書の発行には 5 日以上の日数を要します。 受付印 円 ◆発行手数料及び返送料は郵便切手にてご送付ください。また、合計金額分の切手ではなく、発行手数 料・返送料それぞれの金額分の切手を分けて同封してください。 ＜事務局記入欄＞ 証明書発行申込（卒業生） 受付印 学籍番号 氏 名 手数料 円（□ 現金 □ 切手）
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