花・緑・スポーツ・温泉・九谷の里 健康村 第31回こまつクロスカントリー 【 個人種目用一括申込書 】 ※記入項目すべて必須です。※10名以上の場合、この用紙をコピーしてお使いください。大会のHPからもダウンロードできます。 ◆代表者名 NO 1 2 ◆所 属 種目 ふりかな 氏 名 （○で囲む） ３km（ 男 ・ 女 ） ふりかな ８km（ 男 ・ 女 ） ３km（ 男 ・ 女 ） 4 ３km（ 男 ・ 女 ） ふりかな ふりかな ふりかな ３km（ 男 ・ 女 ） ８km（ 男 ・ 女 ） 6 7 8 ３km（ 男 ・ 女 ） ふりかな ８km（ 男 ・ 女 ） ３km（ 男 ・ 女 ） ８km（ 男 ・ 女 ） ３km（ 男 ・ 女 ） ８km（ 男 ・ 女 ） 9 10 ３km（ 男 ・ 女 ） ふりかな ８km（ 男 ・ 女 ） ３km（ 男 ・ 女 ） ８km（ 男 ・ 女 ） 市・郡 県 市・郡 保護者氏名 印 TEL 県 市・郡 保護者氏名 印 TEL 県 市・郡 保護者氏名 印 TEL 県 市・郡 保護者氏名 印 TEL 県 市・郡 才 〒 保護者氏名 印 TEL 県 市・郡 才 〒 保護者氏名 印 TEL 県 市・郡 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） 保護者氏名 印 TEL 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） ふりかな 県 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） 保護者氏名 印 TEL 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） ふりかな 市・郡 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） ふりかな 県 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） 電話番号 保護者同意（小学生以下） TEL 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） ふりかな 住所（区・町・村・番地） 才 〒 （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） ８km（ 男 ・ 女 ） 5 住所（都・府・県・市） （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） ８km（ 男 ・ 女 ） ３km（ 男 ・ 女 ） 年 齢 Ｔｼｬﾂｻｲｽﾞ （Ｊｒ・Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ） ８km（ 男 ・ 女 ） 3 ◆TEL（携帯・固定） 保護者氏名 印 TEL 県 市・郡 合計人数 人 × 参加料＠２，８００ ＝ 合計 円 ※予めこの「一括申込書」を事務局あてに郵送またはFAXにてお送りください ※合計金額を最寄りの郵便局から所定の「払込取扱票」にてご入金ください ※「払込取扱票」には、金額・代表者名・所属・電話番号をご記入ください 保護者氏名 印 【参加料払い込み先】 口座番号：００７９０－２－１７１０ 加入者名：花・緑・スポーツ・温泉・九谷の里健康村 こまつクロスカントリー大会実行委員会
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