ＦＡＸ注文書 〒 － ご住所 (フリガナ) ご注文者 お名前 電話番号 E-Mail FAX 番号 □ 上記ご注文者と発送先が同じ場合はチェックして下さい。 〒 － ご住所 お届け先 お届け希望 (フリガナ) 電話番号 E-Mail FAX 番号 お届け希望日： 月 日 （注文日から４日目以降を指定して下さい） お届け時間帯：□指定無し □午前中 □12～14 時 □14～16 時 □16～18 時 □18～20 時 □20～21 時 № １ 商品 お名前 商品名 ふぐコラーゲンのサプリメント(30 粒入) 数量 価格 1,080 ２ 送料 代引手数料 合計金額 □銀行振込 □ゆうちょ銀行 □代金引換 お支払い方法 発送方法 日中連絡先 京都銀行 城陽支店 (普通) １２３４５６７ ｶｯﾎﾟｳ ｾﾝﾊﾞﾃｲ ゆうちょ銀行 ［記号］１４０００－１［番号］００００００００ ｶｯﾎﾟｳ ｾﾝﾊﾞﾃｲ □宅配便（ゆうパック） □宅配便（ゆうパック代引） □レターパック 360 □ゆうメール 携帯電話等、日中のご連絡先 （ ） ＦＡＸ送付先：0774-53-6018 合計
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