福島空港旅客ターミナルビル屋内遊び場 「わくわくらんどたまかわ」団体利用・「オリジナルランチ弁当」申込書 年 月 日 申込日 FAX：0247-57-1515 福島空港ビル(株)御中 申請人 所在地又は代表者の住所 団体名及び代表者氏名 電話番号 ＊下記の遵守事項を確認の上、お申込みいたします。 □ スタッフは、遊び方や施設の案内係です。お子様の安全管理は引率者の方の責任にてお願いします。 事故や怪我等のないよう、お子様から目を離さないようお過ごし下さい。 □ 場内は滑りやすくなっておりますので、お子様のみ靴下を脱いで、裸足でお遊び下さい。 □ 個人利用の方も一緒に遊んでいらっしゃいますので、その旨をご理解いただき、お子様にもご指導 下さいますようお願いいたします。 □ 施設内における利用者同士の事故・トラブル等につきましては、一切の責任をおいかねますので、 あらかじめご了承ください。 ＊わくわくらんどは利用料金は、1人1回100円（税込）となりますが、玉川村民及び生後６カ月までの乳児・ 障害者は、公的証明書のご提示の場合のみ無料とさせていただきます。 ＊オリジナルランチ弁当は、540円（税込）で１団体5個以上のご注文より承ります。 利用希望日 平成 年 月 日 （ ） 利用時間帯 団 体 名 □ ①10:00～11:30 □ ②13:00～14:30 □ ③15:00～16:30 わくわくらんど （100円/人） ランチ弁当 （540円/人） 団 体 名 ： 引率責任者名 ： 所 在 地 ： 所 在 地 電 話 番 号 ： Ｆ Ａ Ｘ 番号 ： 対 象 幼児 利用人数・料金 □ 歳児 人 円 個 円 □ 歳児 人 円 個 円 □ 歳児 人 円 個 円 □ 歳児 人 円 個 円 □ 小学１年生 人 円 個 円 □ 小学２年生 人 円 個 円 引率者 (同行者） 人 円 個 円 合 計 人 円 個 円 児童 通 信 欄 受付印
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