FAX 番号 ０４３－２０８－５５７１ フクダ電子アリーナ 利用団体登録申込書 団 体 名 代表者氏名 代表者住所 代表者電話番号 フリガナ （新規登録者は記入しないでください） □新規 □変更 フリガナ フリガナ （ ） 代表者携帯電話番号 （ ） 予約責任者氏名 フリガナ 〒 – 予約責任者住所 フリガナ 予約責任者電話番号 （ ） 予約責任者携帯電話番号 （ ） F A X 責任者メールアドレス （ ） ＠ パスワード パスワード記入の注意 半角英数字 4 文字以上 16 文字以内※必ず英字と数字を混在してください 事項 （例：ａｂｃ 12345) パスワードを再発行す １、好きな食べ物 ２、思い出の場所 ３、好きなスポーツ ４、ペットの名前 る場合に使用する本人 ５、母親の旧姓 （番号を選んで○してください） 確認ための質問 秘密の質問の回答 団体区分 利用団体区分 １ サッカー ２ 少年軟式野球 ３ ソフトボール ４ ラグビー ５ ラクロス ６ その他 （該当種別を○で囲ってください） １ 小中学生 ２ 高校生 ３ 大学生 ４ 一般 （該当種別を○で囲ってください） 受付日： 年 月 日 処理日： 年 月 日 管理事務室記入欄 ※利用団体登録申込書にご記入頂いた個人情報は個人情報保護についての法令を遵守し、適正な収集、利用、管理を致します。
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