組合使用欄課長担当者人材派遣健康保険組合理事長宛健康保険証等の性別表記に関する申出書健康保険証等の表面に記載されている性別表記について、戸籍上の性別を記載しないことを申し出いたします。つきましては、健康保険証等の変更をお願いします。注）氏名自署の場合は印不要被保険者記号番号記号番号被保険者氏名被保険者の印 ○ 〒－住所・電話番号電話番号申請対象者 □ 被保険者 □ 被扶養者 (右記にチェック☑をしてください) 氏申請対象者が被扶養者名続柄の場合は、氏名・続柄を記入してください。保険証送付先 (右記にチェック☑をしてください) 現在お持ちの証右記が対象となる証です。現在お持ちの証に（変更を希望する証）にチェック☑してください。 □ 事業所（派遣会社） □ 被保険者 ※送付先が被保険者の場合は返信用封筒をご用意ください（注意事項２参照） □ 健康保険証 □ 高齢受給者証 □ 限度額適用認定証 □ 限度額適用・標準負担額減額認定証 □ 特定疾病療養受療証 □ 一部負担金免除証明書＜注意事項＞１．本申出書は、健康保険証の再交付の際や、その他の証が交付される都度ご提出ください。２．送付先住所が被保険者の場合は、返信用封筒（郵便番号・住所・氏名を記入し切手を貼付したもの）を同封してください。３．ご不明な点等がありましたら人材派遣健康保険組合 03-5319-5863 までお問合せください。４．変更する健康保険証等を添付してください。郵送先：〒１１２－００１３東京都文京区音羽２－１０－２音羽ＮＳビル人材派遣健康保険組合宛適用課 ≪本申請書に記載した個人情報については、健康保険証性別表記変更の目的以外には使用しません≫ JHK1508T50