【 歯科医院 ➡ 担当ケアマネージャー, 保健師様 】 書類-④ 【居宅療養管理指導に係わる情報提供書】 事業名 宛 先 医院名 様 氏 名 様（宛） 氏 名 発 信 元 所在地 TEL 所在地 TEL ＦＡＸ ＦＡＸ E-mail E-mail 患者名 生年月日 様 年 月 日 電話 （住所 ・初（再）診日： 年 月 ・週 日 ・月 回 ／ ・年 □ な し ◆歯科治療の必要性 ： □ あ り □ 虫歯治療 □ 抜 歯 □ 義歯関係 ― □ 修理、改床 □ 新 製 □ 歯周病 ― □ 消炎治療 □ 歯石除去 □ 摂食嚥下機能療法 □ 歯内治療 □ な し ◆口腔ケアの必要性 ： □ あ り □ 口腔清掃・清掃指導 □ 義歯清掃・清掃指導 □ 摂食嚥下機能訓練 ◆介護サービスを利用する上での留意点、介護方法および日常生活上の留意事項／病状経過 ◆報告日 年 医院名 月 日 歯科医師名： 歯科衛生士名： 住所 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ NPO法人 地域医療の連携を進める会 歳 ） 日 ・訪問頻度 ・診療予定期間： （発信）
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![養育医療意見書[指定養育医療機関の主治医が記入(PDF文書)]](http://s3.expydoc.com/store/data/008832922_1-8c1bf45307b85d8e28e306b5fb9ee0c4-250x500.png)
