居宅―02 第 13 版 愛の泉居宅介護支援事業 重要事項説明書 ＜2015 年 4 月 1 日現在＞ 1 当社が提供するサービスについての相談窓口 電話 ０４８０－６６－４１２９（午前８：３０～午後６：００） 担当 2 ＊ご不明な点は、何でもお尋ね下さい。 愛の泉居宅介護支援事業の概要 （１）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域 事業所名 愛の泉居宅介護支援事業 所在地 埼玉県加須市水深８６９－２ サービス種類 居宅介護支援 介護保険指定番号 埼玉県・１１７３８０００６９ サービス提供地域※ 加須市 ※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談下さい。 （２）同事業所の職員体制 資格 常勤 業務内容 施設長 社会福祉士 1 名（兼務） 管理業務・愛泉苑業務等 管理者 介護支援専門員 1名 主任介護支援専門員 主任介護支援専門員 1 名以上 介護支援専門員 介護支援専門員 3 名以上 管理業務・居宅サービス 計画作成等 居宅サービス計画作成等 相談業務・人材育成等 居宅サービス計画作成等 相談業務等 （３）営業時間 月曜日 ～ 土曜日 午前８：３０～午後６：００ 日曜 休業 ※24 時間対応・緊急連絡先 ０４８０―６５－４１２２（愛泉苑） 3 居宅介護支援の申込みからサービス提供までの流れと主な内容 申 込 み 希 望 の 連 絡 サ ー ビ ス 内 容 説 明 契 約 を 交 わ す 重 要 事 項 を 説 明 し 作 成 の 為 の 連 絡 調 整 ご 本 人 へ の 調 査 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 社会福祉法人 愛の泉 1 作 居 成 宅 サ ー ビ ス 計 画 の サ ー ビ ス 提 供 居宅―02 第 13 版 4 利用料金 （１）利用料 要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありませ ん。 ※保険料滞納により、法定代理受領が出来なくなった場合、１ヶ月につき下記の料金を頂 き、当社からサービス提供証明書を発行致します。 このサービスの提供証明書を後日、加須市の窓口（加須市以外の地域の利用者は、居住す る当該市町村の担当窓口）に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。 居宅介護支援費（１月につき） 居宅介護支援費（Ⅰ）要介護 1・2 10,857 円 要介護 3・4・5 14,098 円 居宅介護支援費（Ⅱ）要介護 1・2 5,428 円 要介護 3・4・5 7,054 円 居宅介護支援費（Ⅲ）要介護 1・2 3,261 円 要介護 3・4・5 4,230 円 加算項目 ☐特定事業所加算（Ⅰ） 5,210 円 ☑特定事業所加算（Ⅱ） 4,168 円 ※1 ☐特定事業所加算（Ⅲ） 3,126 円 初回加算 3,126 円 退院・退所加算 入院時情報連携加算 Ⅰ 2,084 円 3,126 円 入院時情報連携加算 Ⅱ 1,042 円 小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 3,126 円 看護小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 3,126 円 緊急時等居宅カンファレンス加算 2,084 円 ＊尚、制度上で料金の改正があった場合は、その料金に応じての対応となります。 （２）解約料 ご利用者はいつでも解約することができ、一切料金はかかりません。 5 当社の居宅介護支援の方針等 （１）運営の方針 要介護状態となった場合においても、ご利用者が可能な限りその居宅において､その有する 能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来ることを目指します。 すなわち、ご利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて皆様の選択に基づき、 適切な福祉及び保健・医療サービスが多様な指定居宅サービス事業者から、総合的かつ効 率的に提供されるよう配慮して行います。 このため、当事業所においては、他の指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター 介護保険施設等との積極的な連携に努めます。 社会福祉法人 愛の泉 2 居宅―02 第 13 版 （２）居宅介護支援の実施概要等 当事業所は、3 名以上の介護支援専門員により、ご利用者の「居宅サービス計画（ケアプ ラン） 」の作成を行います。 また、指定居宅介護支援の利用の申し込みに係る調整、業務の実施状況把握、その他の管 理を一元的に行い、適正かつ公平な運営にあたります。 この運営方法については、別に重要事項を定めた「運営規程」基づき、的確に支援に努め ます。 （３）居宅サービス計画（ケアプラン）作成に係る調査・課題把握の方法 「ＭＤＳ－ＨＣ」Minimum Data Set 6 for Home Care 事故発生時の対応 サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、ご利用者のご家族に連絡するとともに、 必要な措置を講じます。 また、サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償致しま す。 なお、当事業所は下記の損害賠償保険に加入しています。 保険会社名：損害保険ジャパン日本興亜株式会社 保険名：賠償責任保険 7 相談・要望・苦情等の窓口 当事業所の居宅介護支援に関するご相談・要望・苦情等は管理者か下記窓口までお申し出 下さい。 担当 愛の泉居宅介護支援事業 相談苦情受付係（管理者） 電話 ０４８０－６６－４１２９ 受付時間 午前８：３０～午後６：００ 責任者 総主任 秋山 毅行 電話 ０４８０－６５－４１２２ 解決責任者 施設長 潮田 花枝 電話 ０４８０－６５－４１２２ 要望等相談委員（第三者委員） 塚本 義正 電話 ０４８０－６５－０９５８ 瀬田 和夫 電話 ０４８０－６５－０１５８ 当事業所以外に、市町村及び埼玉県国民健康保険団体連合会でも受け付けています。 ① 市町村名 加須市 担当 高齢者福祉課 電話 ０４８０－６２－１１１１ ② 埼玉県国民健康保険団体連合会 電話 ０４８－８２４－２５６８ 担当 介護保険課 ③ 埼玉県運営適正化委員会 電話 ０４８－８２２－１２４３ 社会福祉法人 愛の泉 3 居宅―02 第 13 版 8 当社の概要 名称・法人種別 社会福祉法人 愛の泉 代表者役職・氏名 施設長 所在地・電話番号 加須市水深８６９－２ 営業所数 居宅介護支援１ヶ所 潮田 花枝 ０４８０－６６－４１２９ 居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項 を説明しました。 年 事業所 月 所在地 加須市水深８６９－２ 名称 社会福祉法人愛の泉 日 愛の泉居宅介護支援事業 説明者 所属 愛の泉居宅介護支援事業 氏名 印 私は、契約書及び本書面により、事業所から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けま した。 利用者 住所 氏名 （代理人） 印 住所 氏名 社会福祉法人 愛の泉 4 印
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