国家試験対策講習会申込・誓約書

平成 27 年度国家試験対策講習会申込・誓約書
ふりがな
氏
名：
〒：
住
所：
電
話：
－
携帯（連絡先）：
卒業養成校：城西放射線技術専門学校
卒
業
年：平成
年卒業
私は、当申込書に受講費の振り込み証明書の写しを添付し署名捺印の上、
国家試験対策講習会の受講を申し込みます。
許可された際には、欠席することなく受講し模擬試験の合格を目標にしつつ勉学に傾注するこ
とと、服装を端正にし、態度を律して中高生に対する影響に配慮することを誓約いたします。
平成
署名
年
月
日
印
城西放射線技術専門学校長
＊
新藤
個人情報保護法に基づき、この情報は受講生の管理以外の目的には使用いたしません。
博明
殿

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