ＪＡＰＡＮ ＫＩＣＫＢＯＸＩＮＧ ＩＮＮＯＶＡＴＩＯＮ ライセンスカード 申請書 【申請日】平成 年 月 日 提出先／ライセンス部（マイウェイジム） 400‐0046 甲府市下石田２－１９－１７ ℡：０５５-２２８-２３２５ e-mail [email protected] □ 更新 □ 登録 fax：０５５-２３１-２３４５ http://www.mywaygym.com/ ■この申請書は全欄に記入後、ライセンス部にＦＡＸして下さい ＜登録種類＞ □プロテスト合格 □会長推薦 □移籍 □アマ全日本優勝 □その他 ふりがな ① リングネーム ／階級 ② 本 名 〒 ③ 現住所 ／所属 ※マンション・アパートは部屋番号も記入 電話／携帯 ④ 身長 ｃｍ／ 基本体重 ⑤ 生年月日／西暦 年 ⑥ 出身地／ 月 日生（ 年 戦 月 型 年生） 区・市・郡・町 日 ／場所＝ 勝（ ＫＯ） ⑨ ライセンス／ № □ 左 ／ 血液 才） （昭和／平成 都・道・府・県 ⑦ デビュー戦／西暦 ⑧ プロ通算戦績／ ｋｇ／ タイプ □ 右 敗 分 ＮＣ 取得日／ Ｌｉ－ ⑩ 申請事由 （○） ☑振込口座は会長にメールで返信します。 ゆうちょ銀行(振込無料)・銀行系(振込有料) ※写真（胸から上） ⒈（ ）定期更新 ＜３ｃｍ×４ｃｍ＞ ⒉（ ⒊（ ）失効再更新（２年以上未更新） ￥１０．０００ ）会長推薦新規登録 ￥１０．０００ ライセンス作成登録 ￥４．０００ ）他団体より移籍登録 ￥１０．０００ ￥４．０００ ライセンス作成登録 ）ＰＴ合格／（ ）アマ大会優勝 ￥１０．０００ ■２枚重ねて角を テープで止める ⒋（ ■画像をメールで 送信する選手 ⒌（ は写真不要です ￥５．０００ ■自撮りの画像をメール（氏名記入）で送信する選手は上記のライセンス部に送ってください。 ■選手管理の為、更新・登録はジム会長が申請して下さい。（試合当日の更新は管理責任上不可） ライセンス部 FAX ➠ ０５５-２３１-２３４５
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