飯山市スキークラブ入会申込書 （新規 ・ 移籍） （性別 男・女） 西暦 年 生年月日 T・S・H 年 月 日生 （ 歳） （℡ ) （FAX ) 携帯電話 （ ) （ふりがな） 氏 名 （〒 - ） 住 所 勤務先 （名称） （住所） （住所） 有資格 種 別 （℡ 取 得 年 月 日 ほか 区 分 ) 2級 1級 準指導員 指導員 公認パト 公認セッター 飛型審判員 技術代表 所属希望地区 飯山（秋津・木島含む），柳原・信濃平，市役所，戸狩，常盤・北竜湖，Fｽﾀｲﾙ，斑尾） 選手希望の有無 有 ・ 無 SAJ登録希望の有無 有 ・ 無 ＊（種目： ） スキー暦等 入会したい理由 平成 年 月 日 上記のとおり、入会を申込ます。 飯山市スキークラブ会長 殿 推薦理事 地区名 氏名 ㊞ 氏名 ㊞ 推薦内容 ＊種目欄は、スキー・スノーボード等を記載して下さい。
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