ラジオ・音響技能検定 「合格証明書交付」申請書 下記に必要事項を記入して、交付手数料（500 円分切手）を同封の上、下記宛先まで郵送してください （返信用封筒などは不要です） 。 ※合否通知書をお持ちの方は、本申請書の提出は不要です。合否通知書に記載の通り申請してください。 ただし、交付手数料は下記の現行手数料を同封してください。 ●お名前が変った場合には、本申請書のほかに運転免許証・健康保険証など、生年月日と新しいお名前 の確認ができる物のコピーを同封してください。 ●交付手数料…証明書１枚につき、５００円（税・送料込） ＊500 円分切手にてお支払いください。 ＊【複数の級に合格している方】 ・受験回の異なる合格につきましては、それぞれ申請書を提出してください。手数料も別途必要。 ・同時（同日受験）に複数級が合格した場合、併せて１通の合格証明書を作成することができます。 その場合は、下記の合格した級に該当級をまとめてご記入ください。手数料は変わりません。個 別に証明書を希望される場合は、それぞれ申請書を提出してください。手数料も別途必要。 ＊調査（証明書交付）には、当方に申請書が届いてから２週間程度のお時間がかかります。 ★あて先 〒１６９－００７５ 東京都新宿区高田馬場４－２－３８ （公財）国際文化カレッジ ラジオ・音響技能検定部 合格証明書係 【ご注意】 下記はわかる範囲で結構ですが、記載した受験年度などの提供情報が不正確、または調査事項の記入漏 れなどの理由により、お調べがつかない場合があります。その場合でも手数料につきましては、調査料 として徴収し、ご返金は致しかねますので、予めご了承の上、ご申請ください。 ＊特に、受験年度は重要項目です。その他の受験地などはいただいた情報以上に調査いたしますが、 年度が誤っているとお調べはつきませんので、ご注意ください。 ①受験年度（不明の場合は３年以内にて記入） 年（～ ② 年 ①で複数年を記した場合、可能性の高い年度 年） ③受験当時の就職先・学校名 ④ ③の受験当時の所在地（都道府県まででも可） ⑤試験を受けた場所（○印） ⑥ 通学通勤先 ・ 一般会場 ⑤が一般会場の場合、試験会場名もしくは 試験会場所在地（都道府県まででも可） ⑦受験番号（受験票などがある場合は記入） ⑧合格した級 級 ⑨氏 名（フリガナ） （ ） ⑩受験当時の氏名（⑨と異なる場合のみ） ⑪生年月日 昭和・平成 年 月 日 〒 ⑫現住所・連絡先電話番号 電話番号（ ⑬合格証明書の交付希望数（１通 500 円） ） 通 以下、事務局記入 上記にて、調査いたしましたが、受験実績が確認できませんでした。 受験は確認できましたが、不合格（科目合格のみの場合を含む）でした。
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