Adult Jr membership form

WCFO Membership Form Ver. 2.0J (08/13)
WCFO, INC. MEMBERSHIP FORM/RENEWAL INFORMATION
PLEASE PRINT IN BLACK INK CLEARLY
メンバーシップ新規/更新登録フォーム
黒字・楷書体ではっきりと記入してください（必ず英数字半角で記入のこと）
CHECK ONE: いずれか１つにチェックしてください（年会費は米ドル）
INDIVIDUAL: US$45
FAMILY (Up to 2 members): US$70
個人会員：45 ドル
家族会員（２人まで）： 70 ドル
JUNIOR: US$25
WCFO CLUB JUNIOR: US$20
ジュニア会員：25 ドル
WCFO メンバークラブ所属のジュニア会員： 20 ドル
Voluntary Donations (Optional): 下記のプログラムへの寄付を希望する場合はチェックしてください（任意）
North American Junior Program: US$5
International Junior Program: US$5
北米ジュニアプログラム：5 ドル
国際ジュニアプログラム：5 ドル
1.
Date (MM/DD/YYYY):
記入日（月/日/年。例：2013 年 8 月 30 日→08/30/2013）
2.
Name
(First/Last):
氏名（名/姓。例：山田花子→Hanako Yamada）
Member #:
会員番号（更新の場合のみ記入・新規登録の場合は空欄）
Birthday (MM/DD):
誕生日（月/日。例：3 月 21 日→03/21）
T-shirt Size:
T シャツのサイズ
(For the secondary member of a family membership：家族会員として登録する場合のみ、２番目の会員について下記に記入)
Name (First/Last):
氏名（名/姓）
Member #:
会員番号（更新の場合のみ記入・新規登録の場合は空欄）
T-shirt Size:
Birthday
(MM/DD):
誕生日（月/日）
3.
T シャツのサイズ
Mailing Address:
送付先住所（区町村名以下の住所を記入。例：神奈川県横浜市○○区ﾗﾗ町 1-2-3 ワンコ荘 405 号室の場合→1-2-3-405 ﾗﾗ-cho, ○○-ku）
State (Prefecture):
City/Town:
市（群）名（東京都の場合は区名。上記例の場合は Yokohama）
4.
Zip:
Country: Japan
郵便番号
国名
Telephone: +81-
都道府県名（上記例の場合は Kanagawa）
Fax: +81-
電話番号・FAX 番号（日本の国番号+81 を先頭につけ、市外局番最初の 0 は省略。例：03-1234-5678 の場合→+81-3-1234-5678）
5.
Email (MOST IMPORTANT! Print clearly):
E メールアドレス（最重要！はっきり読みやすく記入のこと）
6.
Club Name (Must be a WCFO member club):
所属クラブ名（WCFO メンバークラブに所属している場合のみ記入）
7.
Check All That Apply:
Trainer
該当する項目全てにチェック：
ドッグトレーナー
8.
9.
10.
Number of Dogs:
Breeds of Dogs:
飼っている犬の数
犬種
Other Dog Activities:
Agility
他に行っているドッグアクティビティ：
アジリティ
PAYMENT: Credit Card
支払方法：
(Check one):
クレジットカード（どちらかにチェック）
Competitor
Breeder
競技者
Just fun
ブリーダー
Flyball
趣味で楽しんでいる
Obedience
フライボール
Tracking
オビディエンス
Visa
Herding
トラッキング
ハーディング
MasterCard
ビザ
マスターカード
Exp. Date
(MM/YY):
有効期限（月２桁/年２桁：カード記載通りに記入）
Credit Card Number:
クレジットカード番号
Card Verification Code
(Last 3 digits of the number printed on the back of credit card in signature line):
カードセキュリティコード（CVC：カード裏面署名部分上に印刷された数字のうち末尾３桁）
Billing Address
(Where your credit bills are sent by credit card company if different from above):
クレジットカード請求先住所（もし上記３の会員登録住所と異なる場合のみ記入。記入様式は上記参照）
Address:
住所（区町村名以下の住所を記入）
City/Town:
State (Prefecture):
市（群）名（東京都の場合は区名）
都道府県名
Zip:
Country: Japan
郵便番号
国名
フォーム送付先（郵送・E メール・FAX）・問い合わせ先
Mail/Email to:
（郵送・E メールでの送付）
Nancy vonKoehnen
4855 Mary Sue St.
Clarkston, MI 48346
USA
TEL: +1-586-707-4138
Email: [email protected]
Fax to:
（FAX での送付）
WCFO NY office
FAX: +1-718-646-2686
（日本語でのお問い合わせ：市川陽子 (Yoko Ichikawa) Email: [email protected]）
<<World Canine Freestyle メーリングリスト（英語）に是非ご参加を！空メールを [email protected] 宛に送ってください>>
WCFO, Inc., P.O. Box 350122, Brooklyn, NY 11235-2525, USA
Phone: +1-718-332-8336 FAX: +1-718-646-2686 [email protected] www.worldcaninefreestyle.org

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