＊ 当 院 を お 選 び い た だ い た 理 由 に つ い て お 聞 か せ く だ さ い 。 □ 知 人 、 家 族 の 紹 介 （ ご 紹 介 者 の お 名 前 様 ） □ 家 の 近 く だ か ら □ 職 場 の 近 く だ か ら □ ホ ー ム ペ ー ジ を み て □ 雑 誌 を み て □ 雰 囲 気 が よ さ そ う だ か ら □ 以 前 か ら 当 院 長 の 診 察 ・ 治 療 を 受 け て い た □ 他 医 療 機 関 の 紹 介 □ そ の 他 （ ） ＊ い つ か ら ど ん な 症 状 が あ り ま す か ？ １ ) い つ か ら ： （ 年 、 ヵ 月 、 週 、 日 ） 前 か ら ２ ) 症 状 ： か ゆ い ・ カ サ カ サ す る ・ 痛 い ・ 水 虫 ・ い ぼ ・ ほ く ろ ・ あ ざ ・ で き も の ・ に き び ・ 脱 毛 ・ 白 斑 ・ 美 容 関 連 （ シ ミ ・
ク ス ミ ・ し わ ・ タ ル ミ ・ 毛 穴 の 開 き ） そ の 他 （ ） ３ ） 部 位 ： （ 下 の 図 に 印 を 付 け て 下 さ い ） ＊ 本 日 の 病 状 に 関 し て 、 心 配 な 事 が あ り ま す か ？ 是 非 聞 い て お き た い こ と が あ り ま す か ？ （ ） ＊ 本 日 の 症 状 に 関 し て 、 今 ま で 他 院 で 治 療 を 受 け た こ と は あ り ま す か （ は い ・ い い え ） ※ 「 は い 」 の 場 合 受 け た こ と の あ る 方 は 、 こ れ ま で に 使 用 し た 薬 、 治 療 を 分 か る 範 囲 内 で ご 記 入 く だ さ い 。 □ 薬 ・ 治 療 内 容 （ ） ＊ 今 ま で 受 け て き た 治 療 に つ い て 不 満 等 ご ざ い ま し た ら 教 え て く だ さ い 。 当 院 で は よ り 良 い 病 院 づ く り の た め に 接 遇 向 上 に 取 り 組 ん で お り ま す 。 皆 様 の ご 意 見 を お 聞 か せ く だ さ い 。 □ 症 状 が 改 善 し な か っ た □ 診 断 結 果 、 治 療 方 針 に 対 す る 疑 問 、 説 明 不 足 な ど □ 待 ち 時 間 が 長 か っ た □ 受 診 で き る 時 間 帯 に 病 院 が 開 い て い な い □ 料 金 の 説 明 が な か っ た □ 医 師 、ス タ ッ フ の 対 応 が 悪 か っ た 。 □ 特 に は な い 。 □ そ の 他（ ） ＊ 今 後 の 診 察 、 治 療 に 際 し て 希 望 す る こ と は あ り ま す か ？ □ 病 気 の こ と 、 治 療 方 法 に つ い て 詳 し く 聞 き た い □ 症 状 が 落 ち 着 く ま で し っ か り と 治 療 し た い □ 応 急 処 置 の み 希 望 □ 痛 み に 弱 い の で 痛 く な い 治 療 を 希 望 □ 特 に な し □ そ の 他 （ ） ＊ お 薬 を 処 方 す る 際 、 後 発 品 （ ジ ェ ネ リ ッ ク ） を 希 望 さ れ ま す か ？ □ 希 望 す る □ 希 望 し な い □ ど ち ら で も 良 い ＊ 現 在 、 他 に 治 療 中 の 病 気 は あ り ま す か （ は い ・ い い え ） 病 名 （ ） 病 院 名 （ ） ＊ 今 ま で に 、 ど ん な 病 気 に か か っ た り 、 治 療 を う け た り し た こ と が あ り ま す か 1. ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 2. ア レ ル ギ ー 性 鼻 炎 （ 花 粉 症 ） 3. 喘 息 4. 糖 尿 病 5. 心 臓 病 6. 高 血 圧 7. 胃 潰 瘍 8. 肝 疾 患 9. 腎 疾 患 10. 膠 原 病 11. 前 立 腺 肥 大 12. 緑 内 障 13. 輸 血 14. 手 術 （ ） 15. そ の 他 （ ） ＊ 家 族 の 方 に ア レ ル ギ ー 疾 患 は あ り ま す か 1. ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 2. ア レ ル ギ ー 性 鼻 炎 （ 花 粉 症 ） 3. 喘 息 4. そ の 他 （ ） ＊ 薬 、 食 べ 物 な ど で ア レ ル ギ ー な ど 、 異 常 が あ っ た こ と は あ り ま す か （ あ る ・ な い ） 薬 、 食 べ 物 の 名 前 （ ） ＊ 〈 女 性 の 方 に 〉 現 在 、 妊 娠 中 で す か 、 ま た そ の 可 能 性 は あ り ま す か 1. 現 在 妊 娠 し て い る （ ヵ 月 ） 2. 可 能 性 あ り 3. 可 能 性 な し ＊ そ の 他 、 お 気 づ き の 点 が ご ざ い ま し た ら ご 記 入 下 さ い （ ）