賛助会員（法人・団体）入会申込書 平成 年 月 日 公益財団法人 橘勝会 理事長 殿 フリガナ 法人・団体名 フリガナ 代表者名 印 貴財団の事業の趣旨に賛同し、賛助会員に入会を申し込みます。 賛助会費は、次のとおり別途納入いたします。 口分※ 年額 賛助会費 振込予定日：平成 年 月 日 円 ※１口２０万円 振込先（いずれかにチェックをして下さい。）：□福井銀行 □北國銀行 ※本賛助会費は、所得税法第７８条第２項第３号及び租税特別措置法第４１条の１８の３第１項第１号並びに 法人税法第３７条第４項の規定に基づく寄附金に該当します。 ※賛助会員の資格は、辞退されない限り毎年継続 毎年継続となります。（賛助会費規程第７条） 毎年継続 〒 住 － 所 ご担当者所属 フリガナ ご担当者名 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ e-mail ＜個人情報の取り扱いについて＞ 賛助会員として、法人・団体名を当財団の制作物等に掲載・公表してよろしいでしょうか。 いずれかに○をお付け下さい。 （ ）掲載してよい （ ）掲載しない ※個人情報は、賛助会に関する事務手続きのみに使用します。ただし、当財団からの雑誌やセミナー等の開催案内を お送りするためにも使用します。※個人情報は、ご同意なく第三者に開示・提供・預託することはありません。 申込書に必要事項をご記入の上、事務局宛に、郵送にてお送り下さい。 賛助会費は下記振込先のいずれかにお振り込みをお願い致します。 公益財団法人 橘勝会 事務局 福井銀行 金沢医科大学病院支店 〒９２０-０２９３ 石川県河北郡内灘町大学１－１ 普通預金口座 ６０１０１２７ （学校法人金沢医科大学内） 北國銀行 内灘大学通り支店 ＴＥＬ：０７６－２１８－８３１０ 普通預金口座 １８３５４６ ＦＡＸ：０７６－２１８－８２９６ 振込口座名： キッショウカイ 公益財団法人 橘 勝 会 ヤマシタ コウイチ 理事長 山下 公一 e-mail： j i m u @ k i s s h o k a i . o r g 賛助会員（個 人）入会申込書 平成 年 月 日 公益財団法人 橘勝会 理事長 殿 フリガナ 印 ご 氏 名 （自署の場合は不要） 貴財団の事業の趣旨に賛同し、賛助会員に入会を申し込みます。 賛助会費は、次のとおり別途納入いたします。 口分※ 年額 賛助会費 振込予定日：平成 年 月 円 ※１口１万円 日 振込先（いずれかにチェックをして下さい。）：□福井銀行 □北國銀行 ※本賛助会費は、所得税法第７８条第２項第３号及び租税特別措置法第４１条の１８の３第１項第１号並びに 法人税法第３７条第４項の規定に基づく寄附金に該当します。 ※賛助会員の資格は、辞退されない限り毎年継続 毎年継続となります。（賛助会費規程第７条） 毎年継続 〒 住 － 所 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ e-mail ＜個人情報の取り扱いについて＞ 個人賛助会員として、ご芳名を当財団の制作物等に掲載・公表してよろしいでしょうか。 いずれかに○をお付け下さい。 （ ）掲載してよい （ ）掲載しない ※個人情報は、賛助会に関する事務手続きのみに使用します。ただし、当財団からの雑誌やセミナー等の開催案内を お送りするためにも使用します。※個人情報は、ご同意なく第三者に開示・提供・預託することはありません。 申込書に必要事項をご記入の上、事務局宛に、ＦＡＸまたは郵送にてお送り下さい。 賛助会費は下記振込先のいずれかにお振り込みをお願い致します。 公益財団法人 橘勝会 福井銀行 金沢医科大学病院支店 事務局 〒９２０-０２９３ 石川県河北郡内灘町大学１－１ 普通預金口座 ６０１０１２７ （学校法人金沢医科大学内） 北國銀行 内灘大学通り支店 ＴＥＬ：０７６－２１８－８３１０ 普通預金口座 １８３５４６ ＦＡＸ：０７６－２１８－８２９６ 振込口座名： キッショウカイ ヤマシタ コウイチ e-mail： j i m u @ k i s s h o k a i . o r g 公益財団法人 橘 勝 会 理事長 山下 公一
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