発注書（Landmark Guide シングルガイド）

ｼﾝ
0B
シングルガイド/ドリル発注書
医　院　情　報
TEL / FAX
患者さま名（カナ）（セイ）
先生名
担当医名
手術予定日
左記と異なる場合は記入
シングルガイド　発注指示欄
□ 上　顎
□ 下顎
チューブ径
□ φ2㎜
□ φ2.75㎜
6
5
4
対象顎
□ 上　顎
□ 下顎
チューブ径
□ φ2㎜
□ φ2.75㎜
左側
3
2
1
1
2
3
4
5
□ φ3㎜
右側
6
7
8
抜歯即時埋入部位（△記入）
8
歯　式
埋入部位
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
（　記入）
年　月　日　□　未定
※1個のガイドにつき1枚の発注書となります。
□ φ3㎜
右側
7
（メイ）
(粘膜上ガイド）
対象顎
8
有
【フラップレスガイド】切開しないまたはミニフラップなどご使用の方はこちらに記入
【骨上ガイド】切開してご使用の方はこちらに記入
歯　式
D 無ｸﾞﾙ
症　例　情　報
貴医院名
埋入部位
弊社記入欄 B
※裏面がございます。必ずご確認ください。
7
6
5
4
左側
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
（　記入）
抜歯即時埋入部位（△記入）
切開範囲　（記入）
ストッパー付ディスポーザブルドリル発注指示欄　発注本数
1本目
直径
□ φ2.75㎜
□ φ2㎜
刃先長
（刃先/全長）㎜
価格（税別）：5,500円/1本
2本目
□ φ3㎜
□ φ2㎜
□S
□ SS
□M
□ L(30/44）
（20/34)
(25/39)
(15/29）
3本目
□ φ3㎜
□ φ2.75㎜
□S
□ SS
□M
□ L(30/44）
(15/29）
(20/34)
(25/39)
□ φ2㎜
□ φ2.75㎜
4本目
□ φ3㎜
L
□M
□ SS
□S
□ (30/44）
(15/29）
(20/34)
(25/39)
■ガイド価格表（税別）
埋入本数
インプラント
1本
2本
3本
4本
5本
6本
7 本～
外注済
30,000 円 35,000 円 40,000 円 45,000 円 50,000 円 55,000 円 60,000 円
先生がデータ作成
40,000 円 45,000 円 50,000 円 55,000 円 60,000 円 65,000 円 70,000 円
iCATにデータ
【口蓋被覆】「上顎・フラップレス・残存歯2歯以下～無歯顎」では上記料金に 7,500円加算
●本紙は下記物品とともにご送付ください。
ｶﾞｲﾄﾞ作製用ﾃﾞｰﾀ
※ご診断済ﾃﾞｰﾀ
研究用模型
※ｵﾍﾟ時の口腔内と
同じ模型
□ φ2㎜
□ φ2.75㎜
□ φ3㎜
□ SS
□S
□M
□ L(30/44）
(15/29）
(20/34)
(25/39)
【通信欄】
例：両側でオペ日を分けます。右側から行います。
切開前に試適します。など
本紙
【その他追加工】　都度お見積もりいたします。お気軽にご相談ください。
ガイド基本形状：ガイドは対象顎ごと1ピースで作製いたします。
※最終形状は、ご発注後にiCATからお送りする「ガイド形状のお知らせ」でご確認ください。
7
日間 + 運送日数
※物品がiCAT到着後、土日祝を除く
平日7日間で作製し発送いたします。
※顎模型同時発注の場合は
土日祝を除く平日10日間で作製し
発送いたします。
iCATカスタマーサポートセンター　/
【歯科技工所】　株式会社　iCATデンタルラボラトリー
0120-167-190
受付時間：午前9：00～午後6：00（土日祝日は除きます）
2015/2/26
シングルガイド・ドリルご発注に際して
１．送付物品
ガイド作製用
データ
・ガイド作製用にお預かりしたデータの「データ№」を
後日FAXでお知らせいたします。
「受注確認書」を、必ずご確認くださいますようお願いいたします。
２．ガイド仕様
■ガイドは対象顎ごとに、1ピースで作製いたします
・両側遊離端の症例でも、ガイドは1ピースで作製いたします。
（両側でオペ日を分けられる場合はご連絡ください）
■ガイドの支持範囲は安定を考慮し、弊社で検討いたします
・ガイド支持範囲のイメージ図を、後日FAXでお知らせいたします。
「ガイド形状のお知らせ」をご確認ください。
「データ№」■■
研究用模型
■追加料金を頂戴する場合がございます。予めご了承ください
・「上顎・フラップレス・無歯顎(～2歯残存※）」の症例は、ガイド安定のため、
口蓋被覆の加工費用を頂戴します。費用一律 7,500円(税別）
・オペ時の口腔内と同じ状態の模型をご送付ください。
・複数送付いただく場合は、模型裏面に「ガイド作製用」と記載ください。
・切開予測線を模型にご記入ください。
・模型の歯牙は､弊社の判断で削合させていただく場合がございます。
※抜歯即時埋入の場合など。
・ワックスアップされた模型を送付いただいた場合は、
弊社でワックスを除去いたします。
・特記事項がある場合は、発注書右下の「通信欄」にご記入ください。
記入例：
本紙
(ガイド発注書) 上顎６番は、口蓋側にスリットを設けてください。
２回に分けてオペを行います。（右側が先、後日左側をオペ）
○番テックの歯冠形態は模型と異なるため、適合させないでください。
iCATへ送付
iCATでガイドを作製　：　作製期間　7営業日
※物品がiCAT到着後、土日祝日を除く7営業日で発送。
※残存歯数のカウントについて
残存歯数にカウント
する　○　/　しない　×
歯
支台歯
アバットメント
根面板
磁性アタッチメント
残根
○
×
・「支持する歯列範囲を広げたい」などのご要望があれば
お申し付けください。
ご相談・お見積をさせていただきます。
・支台歯やアバットメントなどを含めて、多数残存歯がある場合でも、
ガイド安定のため、口蓋被覆による追加工の
ご相談をさせていただく場合がございます。
先生のお手元へ納品
一次手術
※オペ日の設定は、ガイド作製期間＋運送日数を考慮の上、設定ください。
iCATカスタマーサポートセンター
【歯科技工所】　株式会社アイキャット
0120-167-190 受付時間：午前9：00～午後6：00（土日祝日は除きます）

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