問　診　票
フリガナ
ID
お名前
性別
〒
住所
体重
電話番号
生年月日
－
－
明治・大正・昭和・平成
携帯電話
年
赤み
腫れ
月
膿み
日
かゆみ
② 症状はどの部分ですか？
年齢
痛み
赤み
左
かお
右
右
左
左
右
③ いつから症状がありますか？
日 頃から
④ その症状で病院には行きましたか？
はい
あたま
全身
③ いつから症状がありますか？
月
膿み
下の図に○を付けてください。　全身
年
腫れ
② 症状はどの部分ですか？
あたま
左
歳
その他（　）
下の図に○を付けてください。　右
－
① どのような症状ですか？
その他（　）
かお
Kg
症状２
① どのような症状ですか？
痛み
※小児の場合のみ記入
－
症状１
かゆみ
男　・　女
いいえ
年
月
日 頃から
④ その症状で病院には行きましたか？
はい
いいえ
病院名（　）
病院名（　）
受診日　年　月　日　受診日　年　月　日　病名（　）
病名（　）
お薬
お薬
裏面に続く
フリガナ
ID
お名前
性別
男　・　女
◆ 他に治療中の病気はありますか？
はい
・ いいえ
病名 （
）
◆ 現在、お薬を飲んでいますか？
はい
・ いいえ
お薬名 （
）
◆ これまでに大きな病気にかかったことはありますか？
はい
・ いいえ
病名 （
）
◆ これまでにアレルギー症状が出たことはありますか？
はい
・ いいえ
お薬名 （
）
食べ物 （
）
その他 （
）
◆ 女性の方へお尋ねします。該当するところに○をつけてください。
妊娠中
授乳中
◆ 当院をどちらで知りましたか？
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