ＦＡＸ （０７７０） ２５-５９８９ 年 月 送信枚数 日 ／ 枚 殿 株式会社アスピカ はくれん事業部 敦賀支部 〒914-0812 敦賀市昭和町２丁目１８－１ 互助会会員の方はお申し出下さい 送信方向 ※会員価格にてご利用頂けます （ 会員様 ・ 一般様 ） お通夜 日 月 TEL ← どちらかに○印をお付け下さい 時 分 （０７７０） ２５-５９６９ 担当 お葬儀 日 月 時 分 式場名を御記入下さい （アスピカホール○○・自宅・○○公民館・○○寺など） 喪 家 名 品番 S26 S25 S27 su22 1 su22 S23 S23 S21 S20 S31 S30 品番 S26 S25 S27 su22 1 su22 S23 S23 S21 S20 S31 S30 家 お届け先 ご希望の商品に○をお付け下さい 商 品 名 単価（１基） ご注文数 １６，２００円 花 輪 基 １０，８００円 花 輪 基 ５，４００円 ホールブーケ 基 ３２，４００円 生花 （上段のみ/２段） 対 生花 （上段のみ/２段） １６，２００円 基 １４，０００円 生花 （上段のみ/２段） 対 生 花 ７，０００円 基 果 物 盛 １０，８００円 基 菓 子 盛 １０，８００円 基 １０，８００円 乾 物 盛 基 ＢＯＸ盛（3箱入り） ８，１００円 基 ＢＯＸ盛（4箱入り） １０，８００円 基 ご希望の商品に○をお付け下さい 商 品 名 単価（１基） ご注文数 １６，２００円 花 輪 基 １０，８００円 花 輪 基 ５，４００円 ホールブーケ 基 生花 （上段のみ/２段） ３２，４００円 対 生花 （上段のみ/２段） １６，２００円 基 生 花 １４，０００円 対 生 花 ７，０００円 基 １０，８００円 果 物 盛 基 菓 子 盛 １０，８００円 基 乾 物 盛 １０，８００円 基 ＢＯＸ盛（3箱入り） ８，１００円 基 ＢＯＸ盛（4箱入り） １０，８００円 基 ご 請 求先 〒 ● ご住所 ● 会社名（学校名） ● ● ● ● お札のお名前（お札名ごとにご記入下さい） ※全て税込価格となっております。 お札のお名前（お札名ごとにご記入下さい） ※全て税込価格となっております。 ― ● 担当者様名 ※お供物の配置等の都合上、喪家のどなた様とのご関係かをご記 入下さい 喪家とのご関係 ＴＥＬ ● ＦＡＸ ※携帯電話可 土日祝日等の関係で、上記連絡先不在時の緊急連絡先 ― ― お支払日 日〆 日支払 ●お支払方法 □振込 □来社（通夜時・葬儀時） □その他（ ） ※FAX受取後、当社より確認のお電話をさせて頂きます。 当社使用欄 顧客区分 会 員 一 般 請求書作成 まとめて1通 個別に作成 自治会 他（ 学生協 ） 確認日 業者（同業者） 確認者 法人会員
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