２０１６年度 南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 出願書類チェックリスト 志望学部学科 学部 受験番号（※記入しない） 学科 フリガナ 志願者名 姓 名 ・提出する書類に「✔」を記入してください。 ・このリストは下記書類に添えて提出してください。 ✔欄 ○：全員対象 △：一部の志願者のみ対象 提出書類 所定用紙 志願票 所定用紙① ○ 写真票 （写真貼付） 入学検定料確認書 （所定用紙①裏面に貼付） 所定用紙② ○ 所定用紙③ ○ 志願者調書 所定用紙④ ○ 志望理由書 所定用紙⑤ ○ 高等学校の卒業(見込)証明書 △ ※成績証明書に卒業年月日が明記され ている場合は不要 ○ ※複数の高等学校に在籍した場合、そ のすべての高等学校のものが必要 所定用紙⑥ △ ※成績証明書や卒業(見込)証明書に在 籍期間が明記されている場合は不要 (和文・英文以外の場合は、和訳または英訳を添付) 高等学校の学業成績証明書 (和文・英文以外の場合は、和訳または英訳を添付) 外国の中等教育機関の在籍証明書 志願者本人の外国での在留期間を証明 するもの △ ※保護者の海外赴任の場合のみ必要 △ ※1 年次志願者で出願資格(1)④の該当 者のみ 高等学校長の帰国生徒に関する証明書 所定用紙 A 英語能力試験のスコア等保持者 所定用紙Ｂ △ （基準スコアを満たし、 「英語」試験の免除を希望する者） 受験票返送用封筒 （切手 362 円分を貼付） 宛名シール ※スコア証明書の原本の提出も必要 ○ ○ その他の書類 具体的な書類名を記入してください △ 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙① 受験番号 ※記入不要 志願票 志望学部 学部 志望学科 学科 志望年次 １ ２ 英語 英語能力試験 基準スコア以上 該当する箇所を○で囲むこと。 受験外国語 その他 （ ３ 該当者は、所定用紙Ｂとスコアの 証明書（原本）を提出すること。 語） 英語以外を受験する場合は 必ず記入すること。 フリガナ 志願者名 性 姓 名 男 別 生年月日 （西暦） ◎記入例 １ ・ 女 １９９８年０１月０１日 ９ 年 月 学校名（学部・学科） 日 所在地（国・地域） 出身・在籍学校 （ 〒 住 1. 所 3.町村名 等 年 月）卒業・卒業見込・退学 Phone 自宅（ 携帯（ 2.市郡区名 － ） ） （ ）年次在学中 － － 都 道 府 県 4.番地 5.ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ名 ※ 6.E-mail ※住所のうち「大字」・「字」・「丁目」・「番地」・マンション、アパートの「棟」・「号」は省略すること。 → 山里八雲 （例）大字山里字八雲 （例）1 丁目２４番地７号 → １－２４－７ （例）山里マンションＡ棟１０１号 → 山里マンションＡ－１０１ 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙② 受験番号 ※記入不要 写真票 志望学部 学部 志望学科 学科 フリガナ 志願者名 性 別 姓 名 男 ・ 写真貼付欄 写真（タテ４㎝×ヨコ３㎝） ３ヶ月以内に撮影した正面半身脱帽、 背景無地のカラー写真（写真裏に氏名記入）を 上の枠の大きさに切って貼付すること。 女 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙③ Ａ 取扱店保存 入学検定料振込依頼書 振込手数料：振込先銀行の本支店の場合無料 三菱東京ＵＦＪ銀行八事支店 送り先 預金種目 普通預金 １６４９６４６ 口座番号 受取人 口座名 整理番号 金額 ￥ ３ ５ ０ ０ ０ 手数料 円 ナンザンガクエン 内 現金 (学) 南 山 学 園 訳 当店券 氏名（フリガナ） 取扱銀行収納印 ９１ ① 氏名 （漢字） 志願者 □□□－□□□□ Phone( ) － 住所 入 学 検 定 料 ￥３５，０００ 取扱期間 ２０１5 年１０月 9 日～ ２０１5 年１0 月１6 日 取扱金融機関へのお願い ①電信扱とし、依頼人の前に必ず整理番号を打電してください。 ②取扱銀行収納印を①②③に押印の上、B・C 票を振込人にお渡しください。 ｵﾝ ﾗｲﾝ （切り取り線） 本人保存 Ｂ 入学検定料領収書【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 取扱銀行収納印 志願者名 ９１ 整理番号 金 ￥３５，０００ 額 上記のとおり領収しました。 一旦受領した入学検定料は、いかなる理由があっても返還しません。 銀行収納印のないものは無効です。 ② 入 学 検 定 料 ￥３５，０００ 取扱期間 ２０１5 年１０月 9 日～ ２０１5 年１0 月１6 日 （切り取り線） Ｃ 大学提出 入学検定料確認書【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 取扱銀行収納印 志願者名 整理番号 金 額 銀行収納印のないものは無効です。 ９１ ③ ￥３５，０００ 入 学 検 定 料 ￥３５，０００ 取扱期間 ２０１5 年１０月 9 日～ ２０１5 年１0 月１6 日 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙④ 受験番号 ※記入不要 志願者調書 学 志 部 学 望 科 年 次 学部 学科 フリガナ 志願者名 性 姓 名 別 生 年 月 日 国 籍 渡 航 19 由 （該当するものに○をつける） １．留学 学 学 記 入 例 理 歴 校 名 男 ・ 女 ２．保護者の海外勤務 ※小学校入学以降の学歴を現在に至るまで空白期間がないよう記入すること。 ※日本人学校等と重複する場合も記入すること。※学校名は、正式名称を記入すること。 ※記入欄が不足する場合は、別紙（A4 サイズ）を添付すること。 所在地 在 （国･地域名･都市名） ○○ 小学校 愛知県 名古屋市 ○○○ Elementary School アメリカ ○○○州 学 年 月 2004 年 4 月 2006 年 7 月 2006 年 9 月 2010 年 6 月 高等学校時の課外活動・役員・賞罰など 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 在学期間 2 年 4 ヵ月 小３ G.3 3 年 10 ヵ月 G.6 入学 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 備考 小１ 入学 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 学年 Grade 年 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 1 学期修了 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙⑤ 受験番号 ※記入不要 志望理由書 学 志 望 部 学 学部 姓 【本学部・本学科への志望理由を記述しなさい。】 年 学科 フリガナ 志願者名 科 名 次 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙⑥ 受験番号 ※記入不要 在籍証明書 Certificate of Attendance To President of Nanzan University, This is to certify that , (Student’s name) date of birth , is/was a full-time student at (Month / Date / Year) (School name) from to Entry Date (Month / Date / Year) . (Expected) Graduation Date (Month / Date / Year) Date: (Month / Date / Year) Name: (Position: (Signature) Official Seal/Stamp: ) 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙Ａ （出願資格(1)④に該当する者） 受験番号 ※記入不要 帰国生徒に関する証明書 年 月 日 南 山 大 学 長 ミカエル・カルマノ 殿 所在地 学校名 学校長 印 南山大学外国高等学校卒業者等入学試験要項に基づき、下記の者を帰国生徒を対象 とした入学試験を経て本高等学校に在学した者と認めます。 記 フリガナ 姓 名 【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2016】 所定用紙 B 受験番号 ※記入不要 英語能力試験による「英語」試験の免除申請書 学 志 部 学 望 志願者名 科 年 次 学部 学科 フリガナ 姓 年次 名 ＜英語能力試験による「英語」試験の満点換算（免除）の条件＞ 出願時点で以下のいずれかの英語能力試験スコア等を保持し「総合基準スコア」を満たしている場 合は、「英語」試験の得点を満点換算（免除）し、合否判定をおこなう。なお、4 技能（Reading, Listening, Writing, Speaking）のうち、各技能において「1 技能における最低基準スコア」を満た さない場合は、「総合基準スコア」を満たしていても対象としない。 TOEFL iBT 92 以上 総合基準スコア IELTS 6.5 以上 TEAP(*) 360 以上 1 技能における 18 以上 5.5 以上 60 以上 最低基準スコア (*)TEAP は 4 技能（Reading, Listening, Writing, Speaking）の受験パターンで受験すること。 上記条件に該当する場合は、以下の記入欄に必要事項を記入し、指定された基準スコアを満たす証明 書（原本）を提出すること。証明書は、出願時に有効期限内のものに限る。 英語能力試験 （該当するものに○） TOEFL iBT ・ 総合スコア １技能ごとの スコア IELTS ・ TEAP 受験年月 Reading Listening Writing Speaking 年 月 ＜TOEFL iBT/ IELTS の場合＞ □ 本申請書とともにスコア証明書（原本）を出願書類に同封 □ 試験実施機関から直送（直送手続日： 証明書の提出 （該当するものに☑） 年 月 日） ※出願期間内に証明書が確認できない場合は、「英語」試験の満点換算（免除）の 申請が無効となります。出願期間内に南山大学に届くように早めに手続を行って ください。 ＜TEAP の場合＞ □ 本申請書とともにスコア証明書（原本）を出願書類に同封 □ Web による成績提供（受験番号： ） ※出願確認後、本学が TEAP の専用ウェブサイトにて成績の確認を行います。 成績の確認ができない場合は、「英語」試験の満点換算（免除）の申請が無効と なります。 【2016 学部】 受験票返送用封筒 郵便番号、住所、氏名を記入し、点線部分を切り取って、切手３６２円分とともに、 「長３封筒」 （サイズ：２３cm×１２cm）に貼り付けて提出してください。 本学より、受験票を返送する際に使用します。 速 達 － 郵 便 切 手 362 円分 速達 （受験票在中） 様 南山大学 学務部入試課 〒466-8673 名古屋市昭和区山里町 18 Phone: 052-832-3119 Fax: 052-832-3592 【2016 学部】 宛名シール用 宛名シール 郵便番号、住所、氏名を記入し、点線部分を切り取って提出してください。 本学より、合否通知書を郵送する際に使用します。 〒 － 受験 番号 様 【2016 学部】 出願用封筒用紙 速 達 〒４６６-８６７３ 郵便切手 名古屋市昭和区山里町１８ 簡易書留 （出願書類在中） 南 山 大 学 学務部入試課 〒 差 － Phone（ ） 行 － 住所 出 人 氏名 入試種別 （○で囲む） 外国高等学校 卒業者等 外国人留学生 社会人 自己推薦 編入学･転入学 出願書類を入れた任意の封筒にこの用紙を貼付して郵送してください。 転部･転科
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