記入の際の注意事項 平成 27 年度福岡県喀痰吸引等研修 原本を提出 してください。 実地研修施設体制等チェックシート 以下の項目に該当する場合（見込みも可）は☑をしてください。 要 件 ﾁｪｯｸ欄 ① 実地研修において行為を受ける利用者（又は家族等）の同意が書面で得られること。 □ ② 実地研修において行う行為について、医師の指示が書面で得られること。 ③ 全てにチェックがないと、実地研 修先として認められません。 施設又は事業所の責任者の統括の下、責任を持って安全確保のための体制整備がなされ □ □ ていること。 ④ 緊急時の対応手順をあらかじめ定め、その訓練を行うとともに、緊急時に、配置医又は 実地研修施設、事業所と連携している医師、指導講師との連絡体制が構築されているこ □ と。 ⑤ 実地研修において行為を受ける利用者（又は家族等）の秘密の保持（関係者への周知徹 □ 底を含む。 ）等に関する規程整備がなされていること。 日付を必ず記入してください。 上記記載内容に誤りがないことを証明します。 平成 年 月 日 実地研修先施設・事業所住所：〒 実地研修先施設・事業所名 ： 実地研修を行う事業所又は、病院名、 住所、管理者名を記載、押印を必ずお 願いします。 ㊞ 実地研修先施設・事業所管理者名： 施設・事業所等 名 ・受講者が所属する事業所名、受講者氏名（複数の受 講者が実地研修に入る場合は全員の名前）を記入し 受 講 者 施 設 ・ 事 業 所 記 入 欄 登録特定行為 事業者番号 てください。 ※登録特定行為事業者の登録がない場合は、『医師の指示書』『家族等の同意書』のご提出をお願いいたしま す。 ・登録特定行為事業者登録をしていない事業所は、医 受講者氏名① 師の指示書と家族等の同意書も提出してください。登 受 講 № 受講者氏名② 録している場合は、必ず事業所番号を記入してくださ 受 講 № 受講者氏名③ い。番号の記載がない場合は、医師の指示書、家族 受 講 № 受講者氏名④ 等の同意書を提出していただきます。 受 講 № 受講者氏名⑤ 受講№
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