2015 優待生審査 申込書（外部生用） フリガナ 氏 名 男・女 印 TEL（自宅） 生年月日 19 年 月 日 才 TEL（緊急連絡先） 〒郵便番号 住 所 出 身 校 ま た は 在学校名 県・私 立 市・国 年3月 西暦 卒業 高等学校 油画科／昼間部 現在、大学等に在籍している人は記入 1 浪目 2 浪目 3 浪以上 現在 希望するコース 大学 専門学校 フリガナ 年生 該当する優待生条件 続柄 今年度の 志望大学 愛知芸大・油画専攻の 1 次試験 通過者の方 愛知芸大・デザイン専攻（自己推薦入試）の 1 次試験 通過者の方 第一志望 大学 科（専攻） 第二志望 大学 科（専攻） 多摩美術大学／武蔵野美術大学合格者または補欠合格者の方 学科優待生（センター試験の得点が 8 割以上の方） 2015 年度 センター試験結果 教科／科目 得点 今までの実技制作数 点満点中 外国 語（ ） 点 /200 リスニング 点 /50 国 語（ ） 点 /200 数 学（ ） 点 理 科（ ） 点 地歴公民（ ） 3 教科合計 1 年間の目標・志望動機（本人が記入して下さい。） 木炭デッサン （ ）点 （ ）点 /100 平面構成 （ ）点 /100 立体（粘土） （ ）点 点 /100 立体（紙系） （ ）点 点 /600 （ ）点 着彩 2015 年度 国公立大学受験結果 （ ）科 美大・芸大進学へのご父兄の意見（ご父兄の方が記入して下さい。） 1 次試験／合・否 最終／合・否 愛知県立芸術大学 （ ）専攻 1 次試験／合・否 最終／合・否 愛知県立芸術大学 ＊デザイン科自己推薦 1 次試験／合・否 最終／合・否 金沢美術工芸大学 （ ）科 1 次試験／合・否 最終／合・否 （ ）大学（ ）科 1 次試験／合・否 最終／合・否 今までの実技の勉強方法 2015 年度 私立大学受験結果 （ ）大学 （ ）科 一般／推薦 合・補欠（ ）番・否 （ ）大学 （ ）科 一般／推薦 合・補欠（ ）番・否 美術系高校 合・補欠（ ）番・否 高校の美術部 （ ）大学 （ ）科 下宿優待生（名古屋市内に下宿（一人暮らし）して研究所に通う方） 鉛筆デッサン （ ）点 油彩 合計点数は昨年度第一志望にしていた大学の換算で記入して下さい。 東京芸術大学 東京芸大（油画／デザイン）1 次試験 通過者の方 印 保護者氏名 デザイン科／昼間部 一般／推薦 他の美術予備校（ ） 絵画教室等 （ ） （ ） 個人指導 （ ） （ ） 実技経験はない （ ） 誓約書 平成 年 月 日 私は、貴校の優待生制度を利用するにあたって、 優待生制度における規定や条件を遵守し、1年間の 修業に専念する事を誓約します。 本人氏名 印 保護者氏名 印 メールフォームでのエントリーは面接時間の決定とエントリーの意志を確かめるためのものです。正式な申し込み手続きとして、この申込書を 優待生審査の当日に持参し、提出してください。申込書を忘れた場合受付を受理しない場合もございますので、ご注意ください。
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