横浜市無料クーポンによる子宮頸がん検診申込用紙 記入日 平成 年 月 日 なるべくご自宅で記入しご持参下さい フリガナ 名前 年齢 ご希望連絡先 歳 生年月日 （自宅・携帯） （ ※結果に異常があった場合 年 ）（ 月 ）（ 日 ） 当院より電話をかけて良い番号を記入してください。 自宅でも携帯でもかまいません 最終月経：いつから始まりましたか？ 月 日～ 日間 性行為の経験はありますか？ はい・いいえ いいえの方へ 子宮頸がんは性行為によるヒトパピローマウイルスが原因です。 本日内診が必要です。よろしいですか？ 婦人科診察の経験はありますか？ 妊娠回数 回 はい・いいえ はい・いいえ 出産の回数 回 確認事項です。以下の内容でよろしければ□の欄にチェックをいれてください。 □ 横浜市より送られてきた 子宮頸がん検診の無料クーポンをお持ちですか？ 当日持参されていない場合 有料になります □ 予約はインターネットのみ、受け付けてます。 「横浜市子宮頸がん無料クーポン」で予約してください。 □ 当日は子宮頸がん検診のみとなります。超音波検査で子宮、卵巣のチッェク、おりものの検査、 その他ご相談はおうけできません。ご了承下さい。 これらの検査をご希望であれば、「診察」 （初診 または 再診）でご予約してください。 その際 必ずクーポンも持参下さい □ 本人確認のため、保険証または運転免許証を お持ち下さい。 □ 当院に受診歴のあるかたは 診察券もご持参ください 以上の内容にご了承いただけましたら サインをお願いします 名前 検査結果の報告は郵送を希望されますか？来院されますか？ 郵送・来院
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