（事務局使用欄） 受付番号 記入しないでください 本書類提出日をご記入ください→ 平成 年 月 日 再生医療等提供計画審査依頼書記載例(新規審査の場合) 特定非営利活動法人 先端医療推進機構 殿 以下の通り、再生医療等提供計画の審査を依頼します。 ✔ □初回審査 □継続審査 □報告 審査依頼・報告 (該当するものに✔をつける) 記入は不要です ○○○病院 ←再生医療を提供する医療機関名を記入してください 名称 再生医療等 提供機関 再生医療等提供計画 の計画番号 （新規の場合は不要） 〒 所在地 再生医療を提供する医療機関の所在地を記入してください ` 治療・研究の区分 □治療 □研究 (該当するものに✔をつける) 再生医療等の内容 細胞培養加工 施設 (特定細胞加工物 を用いる場合) 再生医療等 製品 (再生医療等製品 を用いる場合) } 治療または研究 の区分をお選び ください 再生医療等の分類 (該当するものに✔をつける) 提供する再生医療の内容について記載してください (例) 自己多血小板血漿(PRP)を用いた創傷治療 活性化自己リンパ球を用いたがん治療 自己脂肪内幹細胞を用いた豊胸術 □第一種 □第二種 □第三種 ↑ 提供する再生医療の分類を お選びください。 ご不明な場合はお問い合わ せください。 名称 細胞加工施設名を記載してください(特定細胞加工物を用いる場合のみ) 施設 番号 細胞加工施設の施設番号を記載してください (特定細胞加工物を用いる場合のみ) 名称 再生医療等製品の名称を記載してください (再生医療等製品を用いる場合のみ) 再生医療等製品の製造販売業者名を記載してください (再生医療等製品を用いる場合のみ) 製造販売 業者名 部署 氏名 連絡先 電話番号 FAX 番号 メールアドレス 【提出先】 特定非営利活動法人 先端医療推進機構 〒464-0858 愛知県名古屋市千種区千種 2-22-8 TEL/FAX Mail 052-745-6882 認定再生医療等委員会 特定認定再生医療等委員会 名古屋医工連携インキュベータ 410 号室 [email protected] [email protected]
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