(iii)〈サービス利用料金（１日あたり） 〉 下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付 額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の 要介護区分に応じて異なります。） ○ 訪問介護 ＊介護保険自己負担率は、これまで 1 割でしたが、平成 27 年 8 月以降一定以上の所得のある 方の介護保険自己負担率が 2 割に引きあがります。下記料金表の上欄は 1 割負担、下欄（）内 は 2 割負担となります。 サービスに要する時間 30 分未満 １．サービス利用料金 身 体 ２．うち、介護保険から 給付される金額 介 護 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2 ） ２．うち、介護保険から 給付される金額 援 助 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2 ） １時間未満 １時間半未満 １時間半以上 （30 分増す毎 に） 5,127 円 7,436 円 1,060 円 1割 2,913 円 4,614 円 6,692 円 954 円 2割 (2,589 円) (4,101 円) (5,948 円) (848 円) 1割 324 円 513 円 744 円 106 円 2割 (648 円) (1,026 円) (1,488 円) (212 円) 20 分以上 45 分未満 45 分以上 2,408 円 2,972 円 1割 2,167 円 2,674 円 2割 (1,926 円) (2,377 円) 1割 241 円 298 円 2割 (482 円) (595 円) １．サービス利用料金 活 １時間以上 3,237 円 サービスに要する時間 生 30 分以上 ＊上記料金には特定事業所加算Ⅱ・処遇改善加算(Ⅰ)が加算されている状態で提示しています。 □ 加算について（1 回あたり）＊（）内は 2 割負担の場合の金額となります。 加算は該当するサービス内容のみ算定いたします。 ☆ 夜間（午後 6 時～午後 10 時）または早朝（午前 6 時～午前 8 時）に訪問した場合は 2 5％、深夜（午後 10 時～午前 6 時）に訪問した場合は 50％が加算されます。 ☆ 乗降介助加算 … 通院等のため、訪問介護員等が、自らの運転する車両への乗車ま たは降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前もしくは降車後の屋内外における移 動等の介助又は通院先、もしくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行った 場合に算定する。1 回につき 129 円（257 円）になります。 ☆ 緊急時訪問介護加算 … 利用者やその家族からの要請を受けて、サービス提供責任 者がケアマネジャーと連携を図り、ケアマネジャーが必要と認めたときに、サービス 提供責任者又はその他の訪問介護員等が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護） を行った場合の加算。1 回につき 121 円単位（241 円）になります。 ☆ 初回加算 … 新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、サービス提供責任者 が初回若しくは初回の指定訪問介護を行った日の属する月に指定訪問介護を行った場 合等の加算。1 回につき 240 円（480 円）になります。 ☆ 生活機能向上連携加算 … 理学療法士等と連携し、当該訪問介護計画に基づく指定 訪問介護を行った場合の加算。1 回につき 121 円（241 円）になります。 ☆ 特定事業所加算Ⅰ … 体制要件、人材要件、重度要介護者等対応要件のいずれにも 適合する場合の加算。所定単位数の 20％を加算。 ☆ 特定事業所加算Ⅱ … 体制要件、人材要件のいずれにも適合する場合の加算。所定 単位数の 10％を加算。 ☆ 特定事業所加算Ⅲ … 体制要件、重度要介護者等対応要件のいずれにも適合する場 合の加算。所定単位数の 10％を加算。 ☆ 特定事業所加算Ⅳ … 中重度の要介護者を重点的に受け入れるとともに、人員基準を 上回る常勤のサービス。提供責任者を配置する事業所に対する評価を行う。所定単位数 の 5％を加算。 ☆ 処遇改善加算（Ⅰ） … 介護職員処遇改善加算の算定見込額を上回る賃金改善に関 する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じた場合、他厚生労働大臣が定 める基準に該当した場合の加算。所定単位数の 82/1000 加算。 ☆ 処遇改善加算（Ⅱ） … 所定単位数の 40/1000 加算。 ☆ 処遇改善加算（Ⅲ） … 処遇改善加算Ⅱの 90%加算 ☆ 処遇改善加算（Ⅳ） … 処遇改善加算Ⅱの 80%加算 ・自己負担金額に利用された各種加算金額を足したものが 1 回当たりのご利用者の金額負 担になります。端数処理の関係上、実際の金額とは若干異なる場合があります。 ・介護保険からの給付額に変更のあった場合、変更された額に合わせて、ご利用者様の負 担額を変更します。 ・ご利用者が介護保険料に未納がある場合には、自己負担額については上表と異なること があります。 ・「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要 時間です。 ・平常の時間帯（午前９時から午後５時） ・２人の訪問介護職員が共同でサービスを行う必要がある場合は、ご契約者の同意のうえで、 通常の利用料金の２倍の料金をいただきます。 ・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護等の重介護サービスを行う場合 ・暴力行為などが見られる方のサービスを行う場合 ・その他利用者の状況等から、適当と認められる場合 ・ご契約者が未だ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお 支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額を介護保 険から払い戻されます手続きをとっていただくことになります（償還払い）。また、居宅サ ービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者 が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付し ます。 ・ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。 ・介護保険からの給付額に変更のあった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を 変更します。 ・契約者が介護保険料に未納がある場合には、自己負担額については上表と異なることがあり ます。 ○ 介護予防訪問介護基本（標準型） 単位／月 ＊介護保険自己負担率は、これまで 1 割でしたが、平成 27 年 8 月以降一定以上の所得のある 方の介護保険自己負担率が 2 割に引きあがります。下記料金表の上欄は 1 割負担、下欄（）内 は 2 割負担となります。 予防訪問介護Ⅰ 予防訪問介護Ⅱ 予防訪問介護Ⅲ ご契約者の利用頻度 (週 1 回程度の利用) (週 2 回程度の利用) (週 2 回以上の利用) １．サービス利用料金 14,011 円 28,022 円 44,454 円 ２．うち、介護保険から 1割 12,609 円 25,219 円 40,008 円 給付される金額 2割 (11,208 円) (22,417 円) (35,563 円) 1割 1,402 円 2,803 円 4,446 円 2割 (2,803 円) (5,605 円) (8,891 円) ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2 ） ＊上記料金には介護処遇改善加算(Ⅰ)が加算されている状態で提示しています。 □加算について（1 月あたり） ☆ 初回加算 … ＊（）内は 2 割負担の場合の金額となります。 新規に介護予防訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施 した介護予防訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら介護予防訪問介護を 行う場合又はその他の訪問介護員等が介護予防訪問介護を行った場合。1 月につき 24 0 円（480 円）になります。 ☆ 生活機能向上連携加算 … 理学療法士等と連携し、当該訪問介護計画に基づく指定 訪問介護を行った場合の加算。1 月につき 120 円（241 円）になります。 ☆ 処遇改善加算（Ⅰ） … 介護職員処遇改善加算の算定見込額を上回る賃金改善に関 する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じた場合、他厚生労働大臣が定 める基準に該当した場合の加算。所定単位数の 82/1000 加算。 ☆ 処遇改善加算（Ⅱ） … 所定単位数の 40/1000 加算。 ☆ 処遇改善加算（Ⅲ） … 処遇改善加算Ⅱの 90%加算 ☆ 処遇改善加算（Ⅳ） … 処遇改善加算Ⅱの 80%加算 ・ご契約者が未だ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお 支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額を介護保 険から払い戻されます手続きをとっていただくことになります（償還払い）。また、介護予 防サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契 約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交 付します。 ・ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。 ・介護保険からの給付額に変更のあった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を 変更します。 ・契約者が介護保険料に未納がある場合には、自己負担額については上表と異なることがあり ます。
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