＋ Ｍ り 祭 久 耐 Ｒ ３時間耐久レース ２０１５年 ８ 月3 0日(日) ＯＫＡＹＡＭＡロードレースシリーズ第５戦 ご自慢の愛車をバトン代わりに、ツイン・ＥＦ・オープンで 争われる３時間耐久レース!! これが、『ＭＲ耐久祭り』 今年度も熱く開催いたします。 ビギナーからマスターまで、どなたでもご参加いただけます！ 開催概要（予定） １．大会名： ２０１５ ＯＫＡＹＡＭＡロードレース第５戦 ２０１５ MOTO Revolution with Moto Renassance（ＭＲ）耐久祭り ２．開催場所： 岡山国際サーキット（１周：３,７０３ｍ／右回り） ３．開催クラス／開催日／レース時間（耐久）： 参加クラス区分 参加可能車両 ＭＴ／ＥＦ－ＳＢ ＭＴ、ＭＴマスターズ、 ＥＦ－ＳＢ、ＥＦ－ＳＢＭ ＡＴ／ＥＦ－ＳＳ ＡＴ、ＡＴマスターズ、 ＳＳＣ、ＥＦ－ＳＳ、ＥＦ－ＳＳＭ オープン ・参加車両がオープンクラスの車両規定に準じたクラス ・予選、決勝通して規定タイムなし ＸＴＭ ・参加車両がＸＴＭクラスの車両規定に準じたクラス ・スリックタイヤが使用できる 開催日 レース時間 ８／３０（日） 予選・決勝 ３時間耐久 ※レース中に規定タイム以下のラップタイムを記録すると賞典外となる （ＭＲ耐久祭り３時間耐久レースに限りＰ－ＬＡＰなどタイム計測装置の装置・搭載を認める。） ４．参加車両： １名１台の車両登録が出来るものとし、２名の場合は２台まで、３名の場合は３台まで車両が 登録できる（２～３名で車両１台での登録も可能）。 尚、複数台エントリーの場合計測器の積み替えを行うこと。 ５．登録ライダーの人数、参加車両： １）参加ライダー人数 ２名以上３名以内 ２）参加資格 ＭＦＪロードレース競技ライセンス（Ｆ～Ｉ） ※国際ライセンスライダーは１名のみ登録可 ６．参加料： ３４，４５０円 ／１エントリー／１台登録（税込） ※２台以上の車両登録は上記金額＋５，０００円／台（税込） ※Ｃライダー（３人目）登録の場合は上記金額＋５，０００円／名（税込） ７．参加申込期間： ２０１５年 ７月２６日（日）～８月３日（月）まで（締め切り日消印有効） ８．参加申込方法： 出場申込は、申込期間内に ①岡山国際サーキットホームページでのＷｅｂエントリー ②現金書留による郵送 ③岡山国際サーキット事務局窓口 上記の何れかの方法で行うこと。 ※ 規則書、申込書類はホームページに掲載しています。 岡山国際サーキット・レース事務局 〒７０１－２６１２ 岡山県美作市滝宮１２１０ TEL:０８６８－７４－３３１１ FAX:０８６８－７４－２６００ ホームページ：http://www.okayama-international-circuit.jp ＭＲ耐久祭り ３時間耐久 ＋ 出場クラスにチェック を入れて下さい ※ 事務局記入欄につき記入しないでください。 ゼッケン番号 受 付 予選組 2015 8 30 ＭＴ／ＥＦ－ＳＢ オープン 開催日 年 月 日 ＡＴ／ＥＦ－ＳＳ ＸＴＭ 出場申込書 ￥３４，４５０＋ ※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申し込み情報として大会主催者にて使用される。 その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、および緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告、サーキット情報案内等で あり、個人情報主体者の同意な しに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある）。 また、登録された個人情報の内容は、 大会主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。 男・女 フリガナ 氏名 住所 ※スタ ト ライダ 車両 ※ 受理書発送先 ○印 ライセンス有効年 県 名 連絡者名 区 分 Ｆ・Ｎ・Ｉ － 年 男・女 下 ライセンス有効年 県 名 生 年 月 日 都・道 府・県 年 連絡者名 区 分 Ｆ・Ｎ・Ｉ － 血 Rh ＋・－ 液 型 型 年 月 日生 ( 歳) ＯＩＲＣ ライセンスNo. (ｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ) サーキットライセンス な し 続柄( ) 連絡先住所 〒 携 帯 － － ＴＥＬ( ) － ＦＡＸ( ) － 車両 フレーム型式 年式 モデル名 男・女 氏名 登録 各登録毎 ＋ 緊 急 連絡先 出 身 地 使用タイヤメーカー 排気量 エンジン型式 携 帯 － － ＴＥＬ( ) － ＦＡＸ( ) － フリガナ ＭＦＪ ライセンス サーキットライセンス な し 〒 製造メーカー 住所 ＯＩＲＣ ライセンスNo. (ｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ) 携 帯 － － ＴＥＬ( ) － ＦＡＸ( ) － フレーム型式 年式 モデル名 氏名 緊 急 連絡先 ( 歳) 続柄( ) 連絡先住所 〒 フリガナ ＭＦＪ ライセンス 血 Rh ＋・－ 液 型 型 年 月 日生 携 帯 － － ＴＥＬ( ) － ＦＡＸ( ) － 製造メーカー 住所 生 年 月 日 都・道 府・県 〒 ＭＦＪ ライセンス 緊 急 連絡先 出 身 地 出 身 地 生 年 月 日 都・道 府・県 〒 使用タイヤメーカー 排気量 エンジン型式 血 Rh ＋・－ 液 型 型 年 月 日生 ( 歳) 携 帯 － － ＴＥＬ( ) － ＦＡＸ( ) － ライセンス有効年 県 名 年 連絡者名 台目以降 車両登録 円必要 車両 製造メーカー 区 分 ＯＩＲＣ ライセンスNo. (ｻｰｷｯﾄﾗｲｾﾝｽ) 続柄( ) 連絡先住所 〒 モデル名 サーキットライセンス な し 携 帯 － － ＴＥＬ( ) － ＦＡＸ( ) － フレーム型式 年式 プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名 氏 名 Ｆ・Ｎ・Ｉ － 使用タイヤメーカー 排気量 エンジン型式 (点・丸・括弧・スペースを含め２０文字以内。半角処理は出来ません。２０文字以上は末尾から抹消となります。) 氏 名 ＭＦＪピットクルーライセンスＮｏ． チーム監督 氏 名 ＭＦＪピットクルーライセンスＮｏ． ピットクルー ① ピットクルー ③ ピットクルー ② ピットクルー ④ ＭＦＪピットクルーライセンスＮｏ． 近接ピット希望 ※ご希望に添えない場合があります。（参加している方を記入してください。場所指定は出来ません。） 参加クラス 参加受理書 発送先 ご担当者名 チーム名（略号不可、正確かつ丁寧に記入のこと） ライダー名（フルネーム） 住 所 〒 ※ 受理書郵送先がライダ 以外 の方は記入して下さい 携 帯 － － ＴＥＬ( ) － ＦＡＸ( ) － 誓約書・承諾書 私達は、本大会特別規則書ならびにＦＩＭ憲章およびＭＦＪ国内競技規則を遵守し、競技役員、係員、オフィシャル等の指示に従います。 競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを 申告いたします。 私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技 に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者および車両が被害を受けることがあっても、一般財団法人日本モーターサイクルスポーツ協会（Ｍ ＦＪ）をはじめ主催者、競技関係者（団体および個人）の方々に対してご迷惑をお掛けしないことを誓約いたします。 また、本大会を対価を得て公開すること、競技会でのライダー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結果な どの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾します。 なお、本人の過失で岡山国際サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします。 また、本大会の参加申し込みに際して納入いたしましたエントリー料はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。 上記すべての内容に同意し署名いたします。 ライダー署名 上記事柄のすべてについて承諾し署名いたします。 保護者署名 Ａ 印 2015年 月 日 Ａ 印 2015年 月 日 Ｂ 印 2015年 月 日 Ｂ 印 2015年 月 日 Ｃ 印 2015年 月 日 Ｃ 印 2015年 月 日 ※ 参加ライダーが未成年者の場合は出場承認のため当該ライダーの親権者又は、 保護者署名及び承認印の捺印と印鑑の印鑑証明が必要です。
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