平成２７年　月　日
ボウリング大会参加申込書
代表者(キャプテン)氏名
所　属
内線番号
参加希望日：何れかに○をつけてください。
１回目　１１月 ７日(土)　・　２回目　１１月２１日(土)
チームメンバー表
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
被保険者番号
氏　名
性　別
所　属
※参加費は釣り銭のないようにお願い致します。
※被保険者番号は必ずご記入ください。
キ　リ　ト　リ　セ　ン
ボウリング大会参加費領収証
殿
金４,０００円也
上記の金額正に領収致しました。
平成２７年
月
日
東京医科大学健康保険組合　㊞