ツール・ド・ちば2015 参加申込書参加申込申込締切 9月4日(金) 17：30まで申込み先：スポーツエントリーＦＡＸ.0120-37-8434 エントリー事務局（スポーツエントリー内）フリーダイヤル 0120-711-951(受付時間平日10：00∼17：30 土日祝除く）フリガナ生年月日参加者氏名西暦男・女ご記入いただいた個人情報は、本大会・付随するイベントの案内以外には使用いたしません。年月日電話〒ー FAX 自宅住所参加種目 □にチェックを入れてください。小人（小中学生）は半額となります。 ※緊急連絡のため、なるべく携帯電話番号もご記入ください。携帯 E-mail @ 携帯メールアドレス @ Aコース（Stage-1・2・3／10月10日∼12日）23,000円 □大人 □小人会社（学校）又は職業 Bコース（Stage-1・2／10月10日・11日）18,000円 □大人 □小人主なサイクリング歴 Cコース（Stage-2・3／10月11日・12日）18,000円 □大人 □小人本大会への参加回数（今大会含む） □初めて・回目（回数をお書き下さい） Dコース（Stage-1・3／10月10日・12日）18,000円 □大人 □小人 Eコース（Stage-1／10月10日） 10,000円 □大人 □小人 Fコース（Stage-2／10月11日） 10,000円 □大人 □小人 Gコース（Stage-3／10月12日） 10,000円 □大人 □小人参加車種 □1∼4年 □5∼10年 □10年以上 □ロードレーサー □MTB □スポーツサイクル（ギア10段以上） □その他 ※ピストレーサー不可（）前夜祭への参加 □申し込む（大人人／小人人／幼児人）※参加は大人2,000円、小人1,000円、幼児無料です。 □申し込まない各スタート地点までの交通手段 □自転車 □電車・バス □送り □自家用車 □他の参加者に同乗 □その他（）希望するスピード □平均22ｋｍ □平均20ｋｍ □平均18ｋｍ ※グループ分けをしますので、必ず記入してください。※必ずしも、そのグループで走る必要はございません。どうしてもついていけない時は、下のグループに入って走ってください。 ■お支払い方法を選択してください（いずれか１つチェックしてください） □セブンイレブン □ローソン □ファミリーマート □セイコーマート □クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、 JCB、OMC、DINERS、AMEX）カード番号有効期限年月 ※参加費のお支払いは、参加料のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。※参加費が4,000円までは300円、参加費が4,001円から10,000円は7％が利用料となります。 ■お支払いに関するご連絡先（必ずご記入ください） 18歳未満のかたは保護者の署名 FAX フリガナ @ E-mail ※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。※フリガナは [email protected] であれば、エービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。 ※[email protected] からのメールを受信いただけるよう設定をお願いします。 ●ご注意お支払いに関する連絡先（FAX 番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。※FAX をお送りいただいた後、2 営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレス又は FAX へご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には上記フリーダイヤルまでご連絡ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社は一切の責任を負いかねます。誓約書ツール・ド・ちば2015実行委員会殿私は、ツール・ド・ちば2015に参加するにあたり、下記のことを誓約いたします。 1.大会主催者が設けた規則、指示等に従うことに同意します。 2.大会中に、万一の事故が発生した場合、本人および家族代表者・保護者等関係者は事故原因の如何を問わず主催者の負う損害保険以上の請求は致しません。また、主催者および関係者に対し一切責任を追及いたしません。 3.自分の健康状態が良好であり、体力も大会参加に備えて十分であり、大会当日のコンディションの悪い場合は、参加を辞退いたします。また、参加申込後（参加料納入後）、私自身の都合による参加料の返金は請求いたしません。 4.大会開催中、参加者自身の所有品及び用具に対し、一切の責任は参加者自身が持つものとします。 5.大会に関連する新聞、放送、放映などの報道、広告に、参加者自身の名前および写真等を主催者が使用することを許可するものとします。 6.豪雨、強風などの気象条件の悪化や自然災害により、大会が中止になった場合、参加料が返金されないことを了承します。 7.大会主催者が指示した駐車場以外には駐車はいたしません。 8.自転車での走行時には、必ずヘルメット、グローブを着用し、ライト、後方リフレクター（赤色、点滅式が良い）、ベルを自転車に装着いたします。 9.参加者の安全のため、大会委員がこれ以上サイクリングの続行が不可能と判断した場合は、本人の意思にかかわらずサイクリングを中止させる権限を有することを承諾いたします。 2015年月日参加者自署署名捺印印保護者自署署名捺印印（18歳以下または高校生の場合） ※必ず署名、捺印してください。拇印は無効といたします。