一般社団法人　直方青年会議所　創立60周年記念事業　地域共育事業　『ふるさと活性子ども実行委員会』　参加申込書参加承諾書兼同意書（一社）直方青年会議所　理事長　藤田　和孝　殿本事業の参加にあたり下記の参加希望者は、本事業内容を了承し下記の内容に同意のうえ参加を希望します。なお、未成年者におきましては保護者の同意がない場合、本事業への参加申し込みの受付はできません。この度参加します（一社）直方青年会議所が主催する事業への参加者が自らの健康状態、もしくは過失により何らかの損害を受けたとしても、本事業の企画・実施団体とその関係者に対して、何ら責任を問いません。また、本事業の企画・実施団体が事業参加者の保護監督に必要な措置を講ずることにより発生した費用、及び事業参加者の行為により、本事業の企画・実施団体もしくは第三者に与えた損害については、参加者本人（※その保護者）が賠償の責に任ずることに同意いたします。ご記入頂いた個人情報は、本事業以外の目的には使用いたしません。ただし、本活動が有意義と認められ、新聞報道や青年会議所広報等で使用される活動内容の紹介や写真等の個人情報の掲載に関しましてはご了承ください。参加者が安全に関わる指示に従わない場合、当方が不適切な行動と判断した場合、災害等により安全が確保できない場合、諸事情により事業の継続が困難な場合は参加をお断りすることがあります。本事業に参加同意する参加者の保護者におきましては、地域共育事業を理解のうえ、最後までご支援とご協力を賜りますよう宜しくお願いします。 ①上記の同意書に承諾の事業への参加を申し込みます。《参加希望者》ふりがな氏　名印　生年月日 S・H　年　月　日（　歳）性　別男　・　女電話番号－　－〒　－住　所 ※食べ物アレルギーがありましたら記載ください（　） ②上記の保護者として、同意書に承諾し事業への参加を申し込みを許可します。《保護者》ふりがな続　柄氏　名印　緊急連絡先－　－ ■お申し込み方法 FAXまたは郵送にてお申し込みください。FAXは24時間受け付けます。 FAX送信先　：　０９４９－２３－２３６７　（一社）直方青年会議所　まで郵送先：〒822-0017　福岡県直方市殿町7-50　直方商工会議所３F （一社）直方青年会議所　地域活性委員会　まで ■受付終了後お電話にてご確認させていただきます。 ■ご不明な点がある場合は担当者までお問い合わせください。担当者連絡先　地域開発委員会委員長　飯田　将之　（090-1082-3890）副委員長　宗廣　良平　（080-1763-5159）