申込日飯田橋グラン・ブルーム作防災センター御中作業依頼者（申込み者）テナントご承認欄作業者名日作業区分テナント作業部署名担当者名印電話番号会社名ご担当者会社名電話番号責任者名携帯番号所作業人員名（貸出腕章枚）平成年月日　(　）～平成年月日　(　）作業期間業ビル側作業届会社名住作業平成　年　月　日　（　）時時　作業時間作業場所作業件名作業内容階数鍵貸出開閉場所カード貸出ビルＩＣカード：階分　～　時　室名等鍵名：枚開閉場所： ※詳細は別紙「火気使用届」を提出火気使用種分 ※6日を超える作業は工程表を提出すること連動停止 ※詳細は別紙依頼書記入類危険物持込取扱責任者荷　捌　利　用（30分以内）駐車場利用迷惑作業記事搬出入物ｔ車 ※30分を超過やエレベータ占有は別紙搬出入届が必要車両番号駐車車両地下2階　時間貸し駐車場をご利用ください作業場所 CAD現況図特携帯電話種類 ※有料となります騒音　臭気　埃　その他（　） ※弱電工事、家具工事以外で図面更新を伴う工事は、アルモ設計に連絡書を送付していないと作業許可書の受理はできません。　項 ◎「遵守事項」（裏面）に則り、安全作業に従事する事を約束します。また、作業は現場責任者が監督を行い、事故、故障、クレーム発生及び防災センターから作業中断の指示があった場合は、速やかに作業を中止することを了承します。 ◎個人情報の取扱いについては裏面をご確認下さい。＜連絡先＞飯田橋グラン・ブルーム　防災センター TEL：03-3239-9755 FAX：03-3239-0131 担当者承認印電気主任オフィス商業マネジメント作業責任者印防災セ承認印ンター受付印