認定「人間中心設計（HCD）専門家」 認定「人間中心設計（HCD）スペシャリスト」 人間中心設計（HCD）専門家・スペシャリスト 認定試験受験申込書 受験番号： 16XXXX 希望受験区分（どちらかの□を■にしてください。以下同じ） 2015年12月XX日現在 ■1. 認定人間中心設計専門家受験 □2. 認定人間中心設計スペシャリスト受験 A-1. 基本情報 ふりがな にんげん ちゅうしん 氏名 人間 中心 性別 ■男 □女 所属組織 役職 所在地 電話番号 ＸＸＸＸ株式会社 HCD開発部 推進課長 〒102-0083 東京都千代田区麹町2-10-3 リ・ノウ麹町 03-XXXX-XXXX □1. 教育や研究、およびコンサルティング （例：大学・学術機関関係、教育・研修・指導等コンサルティングサービス） ■2. 消費者向けのウェブサービスやPC・スマホ向けアプリケーション （例：ECサイト、スマホアプリ、ゲーム等） ■3. 消費者向けの家電や情報機器、自動車などの開発（ソフト開発含む） 業務種別 （複数選択可） （例：情報家電や白物家電、車載機器等） □4. 業務用ITソリューション （例：社内業務システム、自治体のWebサイト、インフラ系、医療系システム等） □5. 業務用機器の開発（ソフト開発含む） （例：事務機（プリンターやMFPなど）、測定機器、医療機器等） □6. 上記以外 （自由記述： ） 自宅住所 〒140-XXXX 東京都品川区ｘｘｘｘｘｘｘｘ 電話番号 090-XXXX-XXXX 書類送付先 連絡先 電子メール □所属組織 □自宅 [email protected] 以上の申請内容に虚偽がないことを宣誓します。 （署名） 1/2 認定「人間中心設計（HCD）専門家」 認定「人間中心設計（HCD）スペシャリスト」 人間中心設計（HCD）専門家・スペシャリスト 認定試験受験申込書 A-2. 学歴・職務経歴書 2015年12月XX日現在 写真を貼る位置 氏名 人間 中心 縦4cm 横3cm 本人の上半身 年齢 （記入時） 年 月 1991年4月 1995年3月 1995年4月 2010年4月 2012年3月 2012年4月 2015年4月 満 XX才 受験番号： 学歴・職歴 設計機構大学 入学 設計機構大学 ユーザビリティ学科 HCD研究室 卒業 ＸＸＸＸ株式会社 入社 設計機構大学大学院 経営システム学専攻 HCD研究室 入学 設計機構大学大学院 経営システム学専攻 HCD研究室 卒業 ＸＸＸＸ株式会社 HCD開発部 HCD開発部 推進課長
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