登山者カード

登　山　者　カード
ＭｏｕｎｔａｉｎＣｌｉｍｂｅｒＲｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ
平成　年　月　日　提出
Date Submitted: M D　Y 出発地点　登山道入口　Point of Departure/Starting Point of Climb:
目　的　地
山　岳　会　名
Ｄｅｓｔｉｎａｔｉｏｎ
Climbing Club
住　所
〒
Address
氏　名
リーダー
Leader
年　齢
Age
Name
電話番号
Telephone Number
携帯電話番号
CellPhone Number
緊急連絡先
Emergency Contact
氏　名
Name
続　柄
Relationship
電話番号
Telephone　Number
氏　名
年齢
電話番号
氏　名
年齢
電話番号
Name
Age
Tlephone Number
Name
Age
Tlephone Number
同　行　者
Accompanying　Persons
コ　ー　ス
期　日
Date
Course
日　程
高妻山往復
Takatsuma Mountain
(round-trip)
Schedule
乙妻山往復
Ototsuma Mountain
(round-trip)
五地蔵山往復
一不動往復
Gojizo Mountain (roundtrip)
戸隠山往復
Togakushi Mountain
(round-trip)
戸隠山一周
Togakushi Mountain (full
circuit course)
西岳縦走
Nishitake Pass
Ichifudou (round-trip)
備　考
Other
※登山者カードに関する個人情報は、山岳遭難発生時の救助・捜索活動のために利用します。
The personal information submitted on this form will be used for the purposes of search and rescue in the event of an accident or natural
diaster in the mountains.
※緊急時は１１０番へ連絡を!
In　case of emergency call １１０！

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