別記様式 承 院 長 副 院 長 事務局長 事務局次長 部長 教育・研修委員長 認 公立昭和病院研修生等承認申請書 年 公立昭和病院 院 長 上 西 紀 夫 月 日 殿 所 所 在 地 属 称 機 名 関 代 表 者 印 下記のとおり公立昭和病院での研修の承認を受けたいので、公立昭和病院における研修 生等受入要綱に基づき申請いたします。 なお、研修に際しては貴病院の諸規則を遵守いたします。 所 属 研修を受けようと 氏 する者 名 生年月日 研修しようとする 理由及び事項 ［当該免許等に係る業の有無（有・無）］ 研修しようとする 年 期間及び時間 ※ 添付書類 月 日 午前・午後 から 年 月 日まで 時から午前・午後 時まで １．履歴書 ２．所属機関又は学校等の推薦状あるいは依頼状 ３．免許証等の写し （処 理 欄） □研修を受けようする者が適任であると認めたので承認する。 □研修を受けようする者が適任であると認められないので承認しない。 年 月 日 公立昭和病院 院 長 総務課長 上 西 紀 夫 人事研修 係 長 係
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