平成 年 月 日 最新規制適合車(先進環境対応車)導入助成実績報告書 （助成金交付請求書） 一般社団法人茨城県トラック協会 会 長 小 林 幹 愛 殿 住 所 事業者名 代表者名 ㊞ 最新規制適合車導入助成金交付要綱第６条に基づき、助成金の支払いについて、 下記の通り請求します。 記 助成金請求額 １．導 入 方 法 円（請求台数 購入 ・ 割賦 ・ リース （○印） （リース会社： ２．車 種 ク ラ ス 大型 ・ ） 中型 ・ 小型 （○印） ３．車 名 ・ 型 式 ４．車 両 登 録 日 平成 年 月 日 ５．車 両 登 録 番 号 ６．振 込 先 口 座 銀行 ［預金口座］ 普通 ・ 当座 支店 （○印） ［口座番号］ フ リ ガ ナ ［口 座 名 義 ］ 【添付書類】（１）導入した最新規制適合車の車両検査証の写し （２）車両代金支払いに係る請求書および領収書の写し （割賦又はリースの場合は契約書の写し） ※車両が２台以上の場合は、内訳を別紙に記載し添付して下さい。 連絡先 担当者名： 台分） TEL： FAX： 別 紙 最新規制適合車(先進環境対応車)導入助成実績報告内訳書 会社名 金額単位＝円 № 車 種 クラス リース会社名 ※リースの場合 車 名 車 両 型 式 車 両 登 録 日 登 録 番 号 １ 平成 年 月 日 ２ 平成 年 月 日 ３ 平成 年 月 日 ４ 平成 年 月 日 ５ 平成 年 月 日 ６ 平成 年 月 日 ７ 平成 年 月 日 ８ 平成 年 月 日 合 ※ 茨ト協の補助額 ①車種クラス 小型 ② ③ 〃 〃 中型 大型 ３０,０００円 ５０,０００円 ８０,０００円 計 助 成 金 額 備 考
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