■ 誤薬件数 (単位:件) 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 2月 3月 2F 11 6 6 3 9 3 2 4 5 7 9 7 72 3F 1 4 2 5 2 4 3 6 4 2 2 4 39 4F 3 5 1 1 7 6 8 1 3 8 7 3 53 計 15 15 9 9 18 13 13 11 12 17 18 14 164 11月 12月 1月 2月 3月 誤薬件数 20件 10件 0件 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 ■ 誤薬件数(レベル別) (単位:件) レベル 0 1 13 143 2 3 8 4 0 5 0 計 0 164 誤薬件数(レベル別) レベル2 4.9% レベル0 7.9% レベル1 87.2% 計 ■ 誤薬件数(項目別) (単位:件) 薬剤の 人 種類 (誤認) 0 与薬量 0 与薬 与薬 回数 忘れ 5 1 28 他患の 薬剤を 投与 1 誤薬件数(項目別) 自己 内服落 管理 下関係 52 与薬量 3.0% その他 41 36 計 164 与薬回数 0.6% 与薬忘れ 17.1% その他 22.0% 他患の薬剤を投与 0.6% 内服落下関係 25.0% 自己管理 31.7% ■ 誤薬件数(原因別) (単位:件) 薬剤に 対する 知識不 足 5 患者に 対する 情報不 足 口頭 照合ミス オーダー 9 0 確認 不足 21 122 誤った 思い込 み 28 13 患者へ の説明 不足 家族へ の説明 不足 27 薬剤に対する知識不 足 2.1% 患者に対する情報不 足 照合ミス 3.7% 8.7% 誤薬件数(原因別) 家族への説明不足 7.0% 患者への説明不足 11.2% 気持ちの焦り・失念 5.4% 誤った思い込み 12% 気持ち の焦 り・失念 確認不足 50.4% 17 計 242 ■ 誤薬件数(約束違反あり) (単位:件) 1 与薬 1 患者 呼称なし 0 処方箋と の照合忘 れ 0 自己マニュアル 違反 13 食前薬・イン スリン等の表 示忘れ 14 1 誤薬件数(約束違反あり) ■ 誤薬件数(約束違反なし) (単位:件) 11 26 34 32 自己マニュアル違反 14.9% 内服落下関係 36.2% 自己管理 その他 処方箋との照合忘れ 13.8% その他 34.0% 外泊 内服落下 関係 その他 計 73 36 誤薬件数(約束違反なし) 外泊 15.1% その他 49.3% 自己管理 35.6% 食前薬・インスリン等の 表示忘れ 1.1% 計 94
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