JDSF選手登録申請書（学連専用）

ＪＤＳＦ選手登録申請書（学連専用）
申請者
申請日　平成　年　月　日
Aリーグ登録済の方は必ず記入
選　手
コ－ド
加盟団体
学連ブロック(○で囲む）
学　連
１．北海道　２．東北　３．東部
４．中部　５．関西　６．中四
国７．九州
大　学　名
大　学名
（リーダー校）
フリガナ
氏　名
印　大学ｺｰﾄﾞ
在籍大学（パートナーの場合）
生年
月日
昭和　平成
年
月
西暦
性別
男　女
に○
日
入学年月日西暦　年　４月１日　入学　卒業年月(予定) 西暦　年　月卒業予定
住所(都道府県）　〒
住所1（区市町村）
住所２（番　地）
住所３（ﾏﾝｼｮﾝ等）
TEL
（　）　－
ＦＡＸ
（　）　－
TEL（携帯）（　Eメ-ル
）　－　＠　帰省先・親元（卒業後、または引越し等の住所確認のため）
住　所
市外局番から記入
〒
ＴＥＬ　大学サークル受付
責任者氏名
（登録管理）
ＪＤＳＦ受付
学連ブロック　受付
平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日
サークル責任者氏名
登録管理者氏名
登録管理者氏名
※上記必要事項を正確に記入してください。
'０６年度東部Ａリーグ登録納入済の方へ（但し、すでに無料登録のブロックは対象外）　①必ずＪＤＳＦ選手登録番号を記入してください（ＤＳＣＪ選手登録証参照）
②選手登録料相当分が返却されます。（ＪＤＳＦ登録番号未記入は返金できません）
③但し、Ａリーグ資格は継続され郵送物も継続されます。
受付年月日
事務処理欄
入力年月日
備考欄

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