忘れずに 平成２６年分 給与所得者の保険料控除申告書 兼 給与所得者の配偶者特別控除申告書 会社名 （フリガナ） あなたの氏名 給与の支払者の 所 在 地（ 住 所 ） 会社の住所 あなたの住所 又 は 居 所 ◆給与所得者の保険料控除申告書◆ 保険期間 保 険 等 の 又は 種 類 年金支払 期 間 保 険 会 社 等 の 名 称 保険金等の受取人 保 険 等 の 契約者の氏名 氏 名 新・旧 あなたとの の 続 柄 区分 （ ａ） ａ） （ 生 命 保 険 料 控 除 等の金額の合計額 Ｂ 介 護 医 療 保 険 （ａ） の金額の合計額 Ｃ 料 （ ａ） 新・旧 Ｂの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険 円 料等用）に当てはめて計算した金額 ① ② （最高４０， ０００円） 円 （最高５０， ０００円） 計（①＋②） ③ 円 円 円 Ｃの金額を下の計算式Ⅰ（新保険 ロ 料等用） に当てはめて計算した金額 ⃝ 円 新・旧 新・旧 支払開始日 ・ ・ 新・旧 Ｄの金額を下の計算式Ⅰ（新保険 ④ 円 料等用）に当てはめて計算した金額 Ｅの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険 円 料等用）に当てはめて計算した金額 （最高５０， ００ ０円） 計 算 式 Ⅰ（新保険料等用）※ 控除額の計算式 Ａ、Ｃ又はＤの全額 １ Ａ、Ｃ又はＤ× ＋ ０， ０００円 ２ １ １ Ａ、Ｃ又はＤ× ＋ ０， ０００円 ４ ２ 一律に４０， ０００円 ⑤ 円 計 （④＋⑤） ⑥ 円 円 Ｂ又はＥの金額 ２５， ０００円以下 ２５， ００１円から５０， ０００円まで ５０， ００１円から１００， ０００円まで １００， ００１円以上 控除額の計算式 Ｂ又はＥの全額 １ Ｂ又はＥ× ＋ ２， ５００円 ２ １ １ Ｂ又はＥ× ＋ ５， ０００円 ４ ２ 一律に５０， ０００円 ○ 次の場合には、配偶者特別控除を受けることができません。 偶 あなたの配偶者が、配偶者控除の対象となる場合、他の人の扶養親族とされる場合、青色事業 専従者として給与の支払を受ける場合又は白色事業専従者に該当する場合には、申告できません。 また、夫婦の双方がお互いに配偶者特別控除を受けることはできません。 事 業 所 雑 所 配 当 所 不 動 産 所 得 得 得 得 退 得 F 別 控 （最高４０， ０００円） 円 円 除 生命保険料控除額 イ ⃝ ロ ⃝ ハ ⃝ 計（ ＋ ＋ ） （最高１２０， ０００円） 地 保険会社等 保 険 等 の 保険 保 険 等 の の 名 称 種 類（ 目 的 ） 期間 契約者の氏名 震 保 円 地震・旧長期 険 地震・旧長期 料 Àのうち地震保険料の金額の合計額 Àのうち旧長期損害保険料の金額の合計額  Á 円 円 控 Âの金額 （Âの金額 が （最高５ ０， ０００円） （最高５ ０， ０００円） （最高１ ５， ０００円） 地震保険料 ０００円を超える場合は、 Áの金額 除 ＋ １０， ＝ １ 控 除 額 円 円 円 Â× ＋５， ０００円）※ 地震保険料控除を受ける際は、 この部分を記載してください。 ２ 所得の種類 給 与 職 所 所 得 A A∼F以外の所得 小済 規等 模掛 企金 業控 共除 収入金額等¦ 円 所得金額 （¦−§） 必要経費等§ 円（マイナスの場合は0） 円 ６ ５０,０ ０ ０ B C D E （退職所得控除額） （¦−§）×１２又は （¦−§） １ （うち特別控除額 円） （一時所得又は長期譲渡所得は ） ２ G 配偶者の合計所得金額 （A∼Gの合計額） 円 ○ 配偶者特別控除額の早見表 ０ ３８０,００１ ４００,０００ ４５０,０００ ５００,０００ ５５０,０００ ６００,０００ ６５０,０００ ７００,０００ ７５０,０００ ７６０,０００ 社会保険 の 種 類 控 除 額 欄 の 金 額 円から 円から 円から 円から 円から 円から 円から 円から 円から 円から 円から 配偶者特別控除額 社 会 円 保 保険等の対象となった 地震保険料 あなたが本年中に支払った 給 与 の 険 料 保険料等のうち、左欄の区分 又は旧長期 に係る金額（分配を受けた剰 家屋等に居住又は家 あなたとの 支払者の 控 損害保険料 財を利用している者等 余金等の控除後の金額） 確 認 印 除 続 柄 の区分 の氏名 À ※ 控除額の計算において算出した金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り上げます。 ○ 配偶者の合計所得金額（見積額）を次の表により計算してください。 者 ⑤と⑥のいずれ ⃝ ハ 円 か大きい金額 計 算 式 Ⅱ（旧保険料等用）※ （最高４０， ０００円） （ ａ） （最高４０， ０００円） 配偶者の氏名 あなたと配偶者の住所又は居所が 異なる場合の配偶者の住所又は居所 （ ａ） 支払開始日 ・ ・ 配 特 （ ａ） ａ） （ Ａ、 Ｃ又はＤの金額 ２０， ０００円以下 ２０， ００１円から４０， ０００円まで ４０， ００１円から８０， ０００円まで ８０， ００１円以上 （最高４０， ０００円） 円 （ フ リ ガ ナ ） ②と③のいずれ イ ⃝ 円 か大きい金額 （ ａ） あなたの本年中の合計所得金額の見積額 （1,000万円を超える場合は申告できません。） （ ａ） 新・旧 支払開始日 ・ ・ 個 人 年 金 保 （ａ） のうち新保険料 険 等の金額の合計額 Ｄ 料 （ ａ） のうち旧保険料 等の金額の合計額 Ｅ 円 （ ａ） 生命保険料控除を 受ける際は、この 部分を記載してく ださい。 （ ａ） のうち旧保険料 給 与 の 支払者の 確 認 印 新・旧 Ａの金額を下の計算式Ⅰ（新保険 円 料等用）に当てはめて計算した金額 支払者 ◆給与所得者の配偶者特別控除申告書◆ あなたが本年中に支払った保 険料等の金額（分配を受けた 剰余金等の控除後の金額） 新・旧 一 般 の 生 命 保 のうち新保険料 険 （ａ） Ａ 料 等の金額の合計額 保・配特 印 ⃝ 付印 受 税務署長 給与の支払者の 名 称（ 氏 名 ） 給与の 所轄税務署長 ３８０,０００ ３９９,９９９ ４４９,９９９ ４９９,９９９ ５４９,９９９ ５９９,９９９ ６４９,９９９ ６９９,９９９ ７４９,９９９ ７５９,９９９ 円まで 円まで 円まで 円まで 円まで 円まで 円まで 円まで 円まで 円まで ０ ３８０,０００ ３６０,０００ ３１０,０００ ２６０,０００ ２１０,０００ １６０,０００ １１０,０００ ６０,０００ ３０,０００ ０ 早見表欄の金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 保険料支払先 保険料を負担することになっている人 あなたが本年中に支 あなたとの 払った保険料の金額 の 名 称 氏 名 続 柄 円 合 計 （控除額） 種 類 独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金 円 あなたが本年中に 支払った掛金の金額 円 個人型又は企業型年金加入者掛金 心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金 合 計 （控除額） 円 ◎◎ ここ のの 申申 告告 書書 のは 記、 載平 に成 当２ ６ た年 っ９ て月 は１ 、日 裏現 面在 のの 説所 明得 を税 お法 読等 み関 く係 だ法 さ令 いの 。規 定 に 基 づ い て 作 成 し て あ り ま す 。
© Copyright 2024 ExpyDoc
