肺がん術後連携パス（ユーエフティ連携パス） （開始∼5 ヶ月後）基幹病院・かかりつけ医共用 【患者情報】 ■患者名 ■性別 ： ： ■生年月日 治療開始日 中央病院 / ○ 施設 受診日 診察 症状 血液・ 画像検査 悪心・嘔吐・食欲不振 体重減少 全身倦怠感 下痢 口内炎 におい・味の違い 発疹 色素沈着 咳・呼吸困難 疼痛 その他 白血球 好中球 血小板 AST ALT 総ビリルビン クレアチン 腫瘍マーカー 画像検査 UFT1 日 投与量 （mg） UFT 服薬状況 チェック 1日 朝 昼 夜 減量・休薬・再開 月日 UFT 残薬チェック 併用薬チェック 処方 達成目標 バリアンス （ID： 年 月 ： ） 日 2 週間後 中央病院 / ○ 4 週間後 中央病院 / ○ CEA 胸部 X 線 胸部 X 線 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / UFT UFT UFT 2 週処方 がんの再発がない UFT 休薬基準に該当す る副作用がない UFT 服用ができている がんの再発 薬の飲み忘れ 休 薬 基 準 に該 当 す る 副 作用の症状 休 薬 基 準 に該 当 す る 検 査値の異常 -1- 2 週処方 4 週処方 2 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 3 ヶ月後 かかりつけ医 中央病院 / / ○ ○ 4 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 5 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 CEA 胸部 X 線 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 減量･休薬･再開 / -2- 肺がん術後連携パス（ユーエフティ連携パス） （6∼12 ヶ月後）基幹病院・かかりつけ医共用 6 ヶ月後 7 ヶ月後 施設 かかりつけ医 中央病院 かかりつけ医 受診日 / / / 診察 ○ ○ ○ 悪心・嘔吐・食欲不振 体重減少 全身倦怠感 下痢 口内炎 症状 におい・味の違い 発疹 色素沈着 咳・呼吸困難 疼痛 その他 白血球 好中球 血小板 AST 血液・ ALT 画像検査 総ビリルビン クレアチン 腫瘍マーカー CEA 胸部・腹部 CT 画像検査 胸部 X 線 ＋頭部 MRI 1日 UFT1 日 朝 投与量 昼 （mg） 夜 UFT 減量・休薬・再開 減量･休薬･再開 減量･休薬･再開 減量･休薬･再開 服薬状況 / / 月日 / UFT 残薬チェック チェック 併用薬チェック 処方 UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 がんの再発がない UFT 休薬基準に該当す 達成目標 る副作用がない UFT 服用ができている がんの再発 薬の飲み忘れ 休 薬 基 準 に該 当 す る 副 バリアンス 作用の症状 休 薬 基 準 に該 当 す る 検 査値の異常 -3- 8 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 減量･休薬･再開 / UFT1 ヶ月処方 9 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 10 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 11 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 12 ヶ月後 かかりつけ医 中央病院 / / ○ ○ CEA 胸部 X 線 胸部 X 線 胸部・腹部 CT ＋頭部 MRI 減量・休薬・再開 / 減量・休薬・再開 / 減量・休薬・再開 / 減量・休薬・再開 / 減量・休薬・再開 / UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 -4- 肺がん術後連携パス（ユーエフティ連携パス） （13∼19 ヶ月後）基幹病院・かかりつけ医共用 13 ヶ月後 14 ヶ月後 15 ヶ月後 施設 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 受診日 / / / 診察 ○ ○ ○ 悪心・嘔吐・食欲不振 体重減少 全身倦怠感 下痢 口内炎 症状 におい・味の違い 発疹 色素沈着 咳・呼吸困難 疼痛 その他 白血球 好中球 血小板 AST 血液・ ALT 画像検査 総ビリルビン クレアチン 腫瘍マーカー 画像検査 UFT1 日 投与量 （mg） UFT 服薬状況 チェック 1日 朝 昼 夜 減量・休薬・再開 月日 UFT 残薬チェック 併用薬チェック 処方 達成目標 バリアンス 胸部 X 線 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 がんの再発がない UFT 休薬基準に該当す る副作用がない UFT 服用ができている がんの再発 薬の飲み忘れ 休 薬 基 準 に該 当 す る 副 作用の症状 休 薬 基 準 に該 当 す る 検 査値の異常 -5- 16 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 17 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 18 ヶ月後 かかりつけ医 中央病院 / / ○ ○ 19 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ CEA 胸部 X 線 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 -6- 胸部・腹部 CT ＋頭部 MRI 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / UFT1 ヶ月処方 肺がん術後連携パス（ユーエフティ連携パス） （20∼24 ヶ月後）基幹病院・かかりつけ医共用 20 ヶ月後 21 ヶ月後 22 ヶ月後 施設 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 受診日 / / / 診察 ○ ○ ○ 悪心・嘔吐・食欲不振 体重減少 全身倦怠感 下痢 口内炎 症状 におい・味の違い 発疹 色素沈着 咳・呼吸困難 疼痛 その他 白血球 好中球 血小板 AST 血液・ ALT 画像検査 総ビリルビン クレアチン 腫瘍マーカー CEA 画像検査 UFT1 日 投与量 （mg） UFT 服薬状況 チェック 1日 朝 昼 夜 減量・休薬・再開 月日 UFT 残薬チェック 併用薬チェック 処方 達成目標 バリアンス 胸部 X 線 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / 減量･休薬･再開 / UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 UFT1 ヶ月処方 がんの再発がない UFT 休薬基準に該当す る副作用がない UFT 服用ができている がんの再発 薬の飲み忘れ 休 薬 基 準 に該 当 す る 副 作用の症状 休 薬 基 準 に該 当 す る 検 査値の異常 -7- 23 ヶ月後 かかりつけ医 / ○ 24 ヶ月後 かかりつけ医 中央病院 / / ○ ○ CEA 減量・休薬・再開 / 胸部 X 線 胸部・腹部 CT ＋頭部 MRI 減量・休薬・再開 / 減量・休薬・再開 / UFT1 ヶ月処方 -8- 備考
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