ザーレン・コーポレーション㈱『走行会』事務局宛　FAX ０６－６３１４－０９２９２０１５年９月２１日　ザーレン岡山国際サーキット走行会参　加　申　込　書 ●ザーレン指定店名ふりがな ●氏名名前 ●生年月日様１９　年　月　日（　歳） ●電話番号 (HP) 〒　－　●住所 ●緊急連絡先（本人不可）緊急連絡者氏名続柄　●サーキット走行回数とタイムサーキットサーキット走行経験様緊急連絡先電話番号走行回数有－　－　ベストタイム無参加車両記入欄車種名岡山国際サーキット回　分　秒　型式鈴鹿サーキット回　分　秒　年式セントラルサーキット回　分　秒　ナンバー　有　無　競技車両その他（　）回　分　秒　登録番号走行会参加に関する誓約書　私は、Zahren走行会に参加するにあたり、主催者およびサーキット職員の指示に従い、サーキット内の規則を守りサーキット走行及び場内の施設利用する事を誓約致します。私及び親族等関係者一同（以下、「私たち」といいます）は、現在の健康状態が正常で有る事を誓約致します。また私たちは、走行会が危険を伴うことを十分に認識しており、走行会において、私自身に発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる損害に付いて、主催者、サーキット職員、他の参加者、観衆等走行会関係者に対して損害賠償請求、異議の申し出等を一切行わない事、仮に申込時に病気、負傷など身体の障害を秘匿し、それに起因して事故が発生した場合、私自身がその事故から生じた全損害を賠償する事を誓約致します。尚これは事故が主催者並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも相違ありません。また、事故が主催者及び関係者やその他の参加者の過失による物でも同様です。私の過失により、人的損害を発生させた場合またはサーキットのコース、施設、機材、車両等に物的損害を発生させた場合は、その損害に付いて賠償する事を誓約致します。また、走行会でのドライバー、参加車両並びに参加者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結果等の報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者が持つ事を承諾致します。本大会の参加申し込みに際して納入致しました参加費は、いかなる理由があっても返済の請求は致しません。上記、すべての内容について承諾致します。 2015年　月　日　参加者署名　㊞　保護者署名　㊞ ※参加者が未成年の場合は親権者の署名・捺印が必要です。署名・捺印が無い場合は受付できませんのでご注意下さい。誓約書は、署名・捺印した原本を事務局まで提出お願い致します。 ※本参加申込書に記載されている個人情報は、走行会参加申込情報として主催者にて使用されます。その使用目的は、走行会に関わる各種情報の伝達及び事故等緊急時の連絡、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供される事はありません（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合及び事故等緊急時に医療機関等へ情報提供を行う場合が有る。）また、登録された個人情報の内容は、走行会主催者にて適切に保管され漏洩・改ざん・消失・及び目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。（３年間保管）参加費 ① ②＋③ ②or③ 22,000円/1台　振込先口座名義銀行名支店名三尾　修　（ミオ　オサム）三井住友銀行（保険代 672円込）　姫路支店 8,000円/1台　普通（保険代 672円込）　８６７３２５５口座番号 5,000円/1台　（保険代 672円込）　（振込手数料は、ご本人様のご負担となります。）＊参加費のご入金確認後、参加受理となります。お問い合わせは、ザーレン・コーポレーション㈱・大阪支店までお願いします。 TEL ０６－６３１４－０９１９