参加申込書軽ミーティングin静岡磐田2015

㈱ＧＴＣＡＲプロデュース行き
ＦＡＸ：0538
ＦＡＸ：05380538-3737-6678
【軽トラミーティングｉｎ静岡磐田（いわた）参加申込書】
申込日２０１５年
参
フリガナ
加
氏名：
月
日
ハンドルネーム（有る人のみで結構です）
者
１
生年月日：Ｓ・Ｈ
住所：〒
年
－
月
、
日
携帯番号：
－
－
血液型：
県・府・都
E-mail（確認事項連絡用）:
＠
緊急連絡先：氏名
（続柄：
）
電話番号：
－
－
助手席同乗参加者がいる場合
参
フリガナ
加
氏名：
ハンドルネーム（有る人のみで結構です）
者
２
生年月日：Ｓ・Ｈ
住所：〒
年
－
月
、
日
携帯番号：
－
－
血液型：
県・府・都
E-mail（確認事項連絡用）:
＠
緊急連絡先：氏名
（続柄：
）
電話番号：
－
－
記入、または○を付けて下さい
参
メーカー：
車種：
加
車
年式：
年式
車両型式：
両
ナンバー：（例浜松４８０さ６７－８９）
マフラー交換：
注）ナンバー付きの軽トラックしか参加できません
無し・有り（メーカー：
オーバーフェンダー類：
無し・有り（オーバーフェンダー・ラバーフェンダー）
車両のＰＲポイントがあればどうぞ：
参加が正式に受理された方には、イベント 5 日ほど前に案内状を郵送致します。
※参加費 1500 円／人は、当日の受付けでのお支払いとなります。
※当日は受付にて傷害保険手続きの都合上、捺印をいただきますので認印をご持参下さい。
※昼食を召し上がらない場合でも参加費は変わりませんのでご了承願います。
※違法改造車はテストコース内への入場が出来ない場合がございますのでご了承下さい。
）

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