* 裏面もあります。ご記入お願いします。

初診日
ご住所
（〒
年
―
月
日
）
(フリガナ)
お名前
ご職業
電話番号
携帯番号
（当院より連絡
可・不可）
（当院より連絡
可・不可）
生年月日
Ｔ
・Ｓ
・Ｈ
Ａ
・Ｂ
・Ｏ
年
月
型
ＲＨ（
（
日
）歳
血液型
・ＡＢ
＋
・
－
）
当クリニックをどちらでお知りになりましたか？（○をお付け下さい）
①インターネット ②電話帳（タウンページ） ③ビル正面看板
④情報誌
⑤ダイレクトメール
⑥通りすがり
⑦友人の紹介・口コミ
⑧その他
本日、貴方はどうして当クリニックを受診されましたか？
下記の項目に該当する症状がございましたら○をつけ、いつからその症状が始まったかを
ご記入下さい。
１．
２．
癌検診を希望する
【
子宮頸がん・子宮体がん・卵巣がん
Ａ
前回はいつ癌検診を受けられましたか？（
Ｂ
前回はどの種類で？
横浜市
最終月経
・職場やドッグの検診
月
日）
年
（
Ｂ
出産を希望する・
・
）
その他（
）
中絶を希望する
＋
－
未確認
日から
日間
・
）
迷っている
）
いつからですか？
月
日より
どういう時の出血ですか？
・月経に続いて出血する又は長く続く
・月経とは無関係な出血
・手術、検査後の出血
日間
・月経と月経の間又は排卵時の出血
・性交時、排便、排尿時の出血
痛みがある
Ａ
痛みがあるところはどこですか？
（
）
Ｂ
痛む時はどのような時ですか？
（
）
おりもの（帯下・こしけ）がある
、
いつからですか？
Ｂ
色、においはどのようですか？
外陰部にかゆみがある
Ａ
・色
：
・におい：
Ｃ
６.
（
月
年
５．
月
出血（不正出血）がある
Ａ
４．
年
月経が遅れている・まだ一度も月経がない・妊娠の可能性がある
⇒ 市販薬確認日（
３．
】
（
黄色
なし
・
・
かゆい時はどのような時ですか？
・いつも
・月経の前後
年
月
白色
・
悪臭がある
日から）
緑色
・夜間
ピルを希望する
・低用量ピルを希望する
・生理日をずらしたい
*
・アフターピルを希望する
（緊急避妊薬）
裏面もあります。ご記入お願いします。
７．
子供が欲しい
・
、
男女の産み分け希望
結婚後
年
ヶ月
避妊期間
８．
９．
・
年
月
避妊期間
～
（
あり
年
・
なし
月
のぼせ、いらいら、肩こり、めまい等がある
Ａ
いつからですか？
（
年
Ｂ
今までに治療を受けたことはありますか？
月
（
ある
日から）
・
ない
）
下腹部にしこり、こぶがある
Ａ
いつからですか？
（
年
月
日から）
１０．1～9までの問診事項に当てはまる項目がない
Ａ
受診理由
（
）
下記の項目は診察・内診の際に必要になりますので、できる限りご記入下さい。
１１．結婚
している（Ｓ・Ｈ
１２．性交渉の経験
ある
年
・
月
）
・
していない
・
同棲中
なし
１３．月経について
Ａ
初めての月経の年齢
（
歳
Ｂ
月経周期
（
日周期
Ｃ
月経日数
（
日間
Ｄ
月経量
（
普通
・
少量
・
Ｅ
月経障害
（
ある
・
なし
）
・どのような症状ですか？
Ｆ
Ｇ
１４．妊娠、分娩について
・流産
・早産
・妊娠中絶
・分娩
１５．既往歴
）
）
）
多量
・
凝血
）
）
年
年
年
（
月
月
月
日より
日より
日より
日間
日間
日間
歳）
なし・ある
なし・ある
なし・ある
なし
①
②
③
まだ
（
最終月経
・一番最近の月経
・その前の月経
・そのまた前の月経
閉経年齢
・
・
回妊娠
回妊娠
回妊娠
ある
回
歳（出産時年齢）男/女
歳
男/女
歳
男/女
ヶ月，
ヶ月，
ヶ月，
ヶ月
ヶ月
ヶ月
ｇ
ｇ
ｇ
今までに病気にかかったことはありますか？
膣炎・膣部びらん・ポリープ・バルトリン腺炎・付属器炎・膀胱炎
卵巣嚢腫（手術
年
月）・子宮筋腫・子宮外妊娠・子宮癌
その他（
）・ご家族の病気（
）
１６．現在、服用中のお薬はありますか？
（
）
＊ご記入ありがとうございました。受付に提出ください。
）

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