初診日 ご住所 (〒 年 ― 月 日 ) (フリガナ) お名前 ご職業 電話番号 携帯番号 (当院より連絡 可・不可) (当院より連絡 可・不可) 生年月日 T ・S ・H A ・B ・O 年 月 型 RH( ( 日 )歳 血液型 ・AB + ・ - ) 当クリニックをどちらでお知りになりましたか?(○をお付け下さい) ①インターネット ②電話帳(タウンページ) ③ビル正面看板 ④情報誌 ⑤ダイレクトメール ⑥通りすがり ⑦友人の紹介・口コミ ⑧その他 本日、貴方はどうして当クリニックを受診されましたか? 下記の項目に該当する症状がございましたら○をつけ、いつからその症状が始まったかを ご記入下さい。 1. 2. 癌検診を希望する 【 子宮頸がん・子宮体がん・卵巣がん A 前回はいつ癌検診を受けられましたか?( B 前回はどの種類で? 横浜市 最終月経 ・ 職場やドッグの検診 月 日) 年 ( B 出産を希望する ・ ・ ) その他( ) 中絶を希望する + - 未確認 日から 日間 ・ ) 迷っている ) いつからですか? 月 日より どういう時の出血ですか? ・月経に続いて出血する又は長く続く ・月経とは無関係な出血 ・手術、検査後の出血 日間 ・月経と月経の間又は排卵時の出血 ・性交時、排便、排尿時の出血 痛みがある A 痛みがあるところはどこですか? ( ) B 痛む時はどのような時ですか? ( ) おりもの(帯下・こしけ)がある 、 いつからですか? B 色、においはどのようですか? 外陰部にかゆみがある A ・色 : ・におい : C 6. ( 月 年 5. 月 出血(不正出血)がある A 4. 年 月経が遅れている・まだ一度も月経がない・妊娠の可能性がある ⇒ 市販薬確認日( 3. 】 ( 黄色 なし ・ ・ かゆい時はどのような時ですか? ・いつも ・月経の前後 年 月 白色 ・ 悪臭がある 日から) 緑色 ・夜間 ピルを希望する ・低用量ピルを希望する ・生理日をずらしたい * ・アフターピルを希望する (緊急避妊薬) 裏面もあります。ご記入お願いします。 7. 子供が欲しい ・ 、 男女の産み分け希望 結婚後 年 ヶ月 避妊期間 8. 9. ・ 年 月 避妊期間 ~ ( あり 年 ・ なし 月 のぼせ、いらいら、肩こり、めまい等がある A いつからですか? ( 年 B 今までに治療を受けたことはありますか? 月 ( ある 日から) ・ ない ) 下腹部にしこり、こぶがある A いつからですか? ( 年 月 日から) 10.1~9までの問診事項に当てはまる項目がない A 受診理由 ( ) 下記の項目は診察・内診の際に必要になりますので、できる限りご記入下さい。 11.結婚 している(S・H 12.性交渉の経験 ある 年 ・ 月 ) ・ していない ・ 同棲中 なし 13.月経について A 初めての月経の年齢 ( 歳 B 月経周期 ( 日周期 C 月経日数 ( 日間 D 月経量 ( 普通 ・ 少量 ・ E 月経障害 ( ある ・ なし ) ・どのような症状ですか? F G 14.妊娠、分娩について ・流産 ・早産 ・妊娠中絶 ・分娩 15.既往歴 ) ) ) 多量 ・ 凝血 ) ) 年 年 年 ( 月 月 月 日より 日より 日より 日間 日間 日間 歳) なし ・ ある なし ・ ある なし ・ ある なし ① ② ③ まだ ( 最終月経 ・一番最近の月経 ・その前の月経 ・そのまた前の月経 閉経年齢 ・ ・ 回 妊娠 回 妊娠 回 妊娠 ある 回 歳(出産時年齢) 男/女 歳 男/女 歳 男/女 ヶ月, ヶ月, ヶ月, ヶ月 ヶ月 ヶ月 g g g 今までに病気にかかったことはありますか? 膣炎 ・ 膣部びらん ・ ポリープ ・バルトリン腺炎 ・ 付属器炎 ・ 膀胱炎 卵巣嚢腫(手術 年 月) ・ 子宮筋腫 ・ 子宮外妊娠 ・ 子宮癌 その他( ) ・ ご家族の病気( ) 16.現在、服用中のお薬はありますか? ( ) *ご記入ありがとうございました。受付に提出ください。 )
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