Pflegedirektion Tel.: 0931/791-0 • Fax: 0931/791-2485 [email protected] Personalbogen für Praktikanten im Pflegebereich Bitte nur die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen Name / Vorname:* Geburtsdatum:* Geburtsort:* Anschrift:* Telefonnummer:* E-mail: Wunscheinsatz:* (kann nicht immer berücksichtigt werden) 1. Praktikum vom: bis: Abteilung: 2. Praktikum vom: bis: Abteilung: 3. Praktikum vom: bis: Abteilung: Grund des Praktikums:* Medizin-Studium ______________________ Gültige Immatrikulationsbescheinigung liegt bei Teil einer Ausbildung ______________________ Berufsfindung, sonstiges ______________________ vor Praktikumsantritt: Jugendliche (unter 18 Jahre) Einverständniserklärung des Erziehungsberechtigten folgt aktuelles Gesundheitszeugnis (gültig bis zu 3 Monaten) folgt Hepatitis B Impfung (Grundimpfung 4 Wochen vor Praktiumsbeginn) folgt Praktikantenmerkblatt erhalten Schweigepflicht Jede Verwendung personenbezogener Daten zu einem anderen, als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck ist mir aufgrund der datenschutzrechtlichen Bestimmungen während und nach Beendigung meiner Tätigkeit in der Missionsärztlichen Klinik nicht gestattet. Insbesondere ist mir die Weitergabe von Daten an unbefugte Dritte innerhalb und außerhalb des Krankenhauses untersagt; hierzu gehören auch Lehrer, Mitschüler, Eltern usw. Ich bin darüber unterrichtet worden, dass bereits der Name des Patienten zu den geschützten personenbezogenen Daten gehört. Würzburg, den _________________________ ______________________________________ Unterschrift Praktikant/in* _________________________ Unterschrift Pflegedirektion Namenschild wurde ausgehändigt Belehrung Gefahrenstoff-/Biostoffverordnung erfolgt Verteiler Personalbüro _________________________ Unterschrift Pflegedirektion Bescheinigung ausgestellt am:_________________ Bescheinigung persönlich ausgehändigt Bescheinigung per Post zugestellt _________________________ Unterschrift Pflegedirektion Stand: 02.2016
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