anforderungschein für immunologische untersuchungen

Univ.Prof.Dr.G.Zlabinger
Institut für Immunologie
Medizinische Universität Wien
1090 Wien, Lazarettgasse 19
www.immunologie.at
Immundiagnostisches Labor
Tel. Sekretariat 40160-33201
Serologie - 33221
Immunhämatologie - 33222
ANFORDERUNGSCHEIN FÜR IMMUNOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN
Pat.Name:_____________________________________________________Geb.dat.: _____________
Verdachtsdiagnose:______________________________________________Vers.Nr.: _____________
Arzt/Station/Ambulanz:____________________________________________Tel.: ________________
Krankenhaus:
AZ:
SERUM – ANALYSEN (Befund fertig nach 1 Woche, mit (x) gekennzeichnete Untersuchungen nach 2 bis max. 4 Wochen)
Benötigtes Untersuchungsmaterial: 2 ml Serum pro Untersuchungsblock bzw. wie angeführt
Immunglobulin-Analysen
Zellkern Antikörper
Lebererkrankungen
O Serumkonz. IgG, IgM, IgA
O Antinukleäre Antikörper (ANA)
O Autoimmun-Hepatitis-Screen
O Serumkonz. IgG-Subklassen
mit Subset-Spezif. bei pos. Befund
(Glatte Muskel-Ak, Anti-Actin,
O Serumkonz. IgD
O Antinukleäre Antikörper (ANA)
LKM1 Antikörper, ANA, SLA, LC1)
O Serumkonz. IgE
ANA Subsets:
O Primär biliäre Zirrhose
O Immun- Elektrophorese/Fixation
O Nativ/ds-DNA (SLE)
(Mitochondrien Ak, M2, gp210, sp100)
s. auch:ANCA (Primär Skleros.Cholangitis)
O Sm (SLE)
O Hevylite O G O M O A O GMA
O n RNP (MCTD, SLE)
O Freelite
Gefäß/Nieren-Erkrankungen
O Ro/SS-A (Sjögren, SLE)
O ANCA (Anti Neutroph. Cytopl. Ak)
Komplement-Analysen
O La/SS-B (Sjögren)
(aPR-3, aMPO, Gesamt ANCA, ANA)
O Gesamtaktivität (CH50/AH50) #
O Scl 70 (Sklerodermie)
O Glomerul. Basalmembran (NC1) Ak
O Komponenten C3, C4
O Jo-1 (Polymyositis)
O C3 Nephritogener Faktor
O C1 Esterase Inhib. Aktivität #
O Histone (SLE, DIL)
O Serumkonzentration C1q
O Nucleosome (SLE, DIL)
Schilddrüsenerkrankungen
O Mannose bindendes Lektin (MBL)
O ACENA (CREST)
O Thyreoglobulin - Antikörper
# = Frischblut erforderlich
O Mikrosomen/TPO-Antikörper
Anti-Phospholipid-Syndrom
Zirkulierende Immunkomplexe
O Cardiolipin/ Beta-2-Glykoprotein-1
Sonstige Antikörper
O C1q bindende Immunkomplexe
Antikörper (IgG, IgA, IgM)
O Herzmuskel-Antikörper
O Skelettmuskel-Antikörper
Rheumaserologie
Magen-Darm-Erkrankungen
(x)
O Acetylcholinrezeptor-Antikörper
O Citrullin (CP)-Antikörper
O Anti-DGP/Transglut. AK (IgA,IgG)
O MUSK-Antikörper
O Rheumafaktor (RF)-Latextest
O Parietalzell – Antikörper
O RF Isotypen IgG,M,A
O Intrinsic Factor Antikörper
O Habitueller Abort (Serum + EDTA Blut)
O Waaler-Rose Test
O Anti-Sacch.cerevisiae AK IgA/G
ANA, Ro(SSA), Anti-TPO, Anti-Thyreoglobulin,
O Kollagenantikörper Typ I, II, III, IV
s. auch: ANCA (Inflammatory Bowel Dis.)
Cardiolipin IgG, IgM, Anti-Beta-2-Glykoprotein-1
O Antistreptolysin - O – Test
IgG, IgM, Serumkonzentration IgG, IgM, IgA,
Impfantikörper
O C-reaktives Protein
MBL, Lymphozyten-Subpopulationen
O anti Haemophilus influenzae B IgG
O anti Pneumokokken IgG
O anti Tetanus Toxoid IgG
O anti Diphtherie Toxoid IgG
ZELL – ANALYSEN (Befunde fertig nach 1 Tag, mit (xx) gekennzeichnete Untersuchungen spätestens nach 4 Wochen)
Achtung: Annahmeschluss: Montag bis Freitag: 12:00 Uhr
Zelluläre Analysen bei Immundefekten (4 ml EDTA Blut)
O Lymphozyten-Analyse: Subpopulationen, Immunprofil
O Lymphozyten-Analyse: Subpopulationen, Aktivierungsmarker
O erweiterte T Lymphozyten-Analyse:
(Memorymarker, Cytokinrezeptoren)
O erweiterte B Lymphozyten-Analyse: Memorymarker
(xx)
O CVID Abklärung: ICOS Expression T-Blasten
O Monozyten-Granulozyten–Analyse
O Granulozyten-Analyse: Verdacht LAD
(xx)
O ADA/PNP Aktivitätsbestimmung
Funktionstestung von Abwehrzellen (10 ml Heparin Blut)
Leukämie/Lymphomzell Typisierung
O Verdacht Akute Leukämie (AML,ALL) (Blut u.KM)
O Verdacht CML
O Verdacht CML-Blastenkrise
O Myelodysplastisches Syndrom
O Verdacht chron.lymphat.Leukämie/Lymphom
O Verdacht Sezary Syndrom/CTL
O Verdacht Haarzell Leukämie
O Multiples Myelom/Plasmozytom
O Verdacht PNH
O CD34 Stammzellen
O Verlaufskontrolle bei: ______________________
(Nur nach tel. Rücksprache 40160-33222)
O Lymphozyten Funktionstestung
O Monozyten Funktionstestung
O Granulozyten Funktionstestung
(xx)
O Befundzustellung per Fax gewünscht
Fax Nr.:
HLA-Typisierung (4 ml EDTA Blut)
(xx)
O HLA-B27 (Mb.Bechterew, Mb.Reiter)
STAMPIGLIE DES ARZTES/KRANKENHAUSES
____________________________________
Empfänger Name: ___________________________________
Datum
(bitte leserlich
Formblatt Befund-Anforderungsformular Immundiagnostische Untersuchungen
Version 13, Seite 1 von 1
Geprüft G.Zlabinger 4.2.2016
Unterschrift
erstellt P. Schenk 4.2.2016
Freigegeben G.Zlabinger 4.2.2016

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