ANTRAG auf ein S T I P E N D I U M Erstantrag Wiederholungsantrag für das Schuljahr _____________ und Klasse: _________ 1. Angaben zur Schülerin / zum Schüler Name, Vorname: __________________________________________________ Anschrift: ________________________________________________________ Geburtsdatum: ____________________________________________________ der Grundschule der Realschule des WG/SG des Berufskollegs des Gymnasiums 2. Angaben zu den Eltern Mutter: Name, Vorname: __________________________________________________ Anschrift: ________________________________________________________ Tel. tagsüber erreichbar: ____________________________________________ Beruf, Erwerbstätigkeit: _____________________________________________ Vater: Name, Vorname: __________________________________________________ Anschrift: ________________________________________________________ Tel. tagsüber erreichbar: ____________________________________________ Beruf, Erwerbstätigkeit: _____________________________________________ E-Mail:___________________________________________________________ 3. Mögliche Eigenleistung: € ______________ bzw. ____________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Begründung für den Antrag auf ein Stipendium ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Ich bin damit einverstanden, dass alle Angaben an die ANGELL Schulstiftung – Antoinette Klute-Wetterauer - Schulen bzw. an die Leitung der ANGELL Schulen weitergegeben werden. 5. Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse: Bitte beachten Sie, dass alle notwendigen Belege (Mietverträge, Lohnbescheinigung der Arbeitsstelle oder testierte GuV bei Selbstständigen, Steuerbescheid oder Bescheide bei staatl. Unterstützung) beigefügt werden müssen. A Beziehen Sie Unterhaltsleistungen (z.B. Unterhaltszahlungen; Versorgung im elterlichen Haushalt; Leistungen des Partners einer eheähnlichen Gemeinschaft)? Nein Ja von Eltern/ Mutter / Vater Ja vom getrennt lebenden / geschiedenen Ehepartner Ja von anderen Personen Angehörige, denen Sie Unterhalt gewähren B Name, Vorname (Anschrift nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) Geburtsdatum Familienverhältnis (z.B. Ehegatte, Kind, Schwiegermutter) Wenn Sie den Unterhalt ausschließlich durch Zahlung gewähren Monatsbetrag in € Haben die Angehörigen Einnahmen? (z.B. Ausbildungsvergütung, Unterhaltszahlungen vom anderen Elternteil) 1. Nein Ja, € mtl. netto 2. Nein Ja, € mtl. netto 3. Nein Ja, € mtl. netto 4. Nein Ja, € mtl. netto 5. Nein Ja, € mtl. netto Bruttoeinnahmen C Haben Sie Einnahmen aus Nein Ja € mtl. Hat Ihr Ehegatte Einnahmen aus nicht selbständiger Arbeit? nicht selbständiger Arbeit? selbständiger Arbeit Gewerbebetrieb / Land-, Forstwirtschaft? selbständiger Arbeit Gewerbebetrieb / Land-, Forstwirtschaft? Vermietung/ Verpachtung? Nein Ja € mtl. Vermietung/ Verpachtung? Kapitalvermögen? Kapitalvermögen? Kindergeld? Kindergeld? Wohngeld? Wohngeld? Andere Einnahmen (auch einmalige oder unregelmäßige) Andere Einnahmen (auch einmalige oder unregelmäßige) Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstände ist dies zurückzuführen? Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt? Welche Abzüge haben Sie? Welche Abzüge hat Ihr Ehegatte? 1. Steuern 1. Steuern ___________________ ___________ € mtl. _____________________ _________ € mtl. 2. Sozialversicherungsbeiträge 2. Sozialversicherungsbeiträge _____________________ _________ € mtl. _____________________ _________ € mtl. 3. Sonstige Versicherungen 3. Sonstige Versicherungen _____________________ _________ € mtl. _____________________ _________ € mtl. 4. Werbungskosten, Betriebsausgaben 4. Werbungskosten, Betriebsausgaben _____________________ _________ € mtl. _____________________ _________ € mtl. D Ist Vermögen vorhanden? E Grundvermögen? (z.B. Grundstück, Familienheim, Wohnungseigentum, Erbbaurecht) Nein Bausparkasse, voraussichtlicher oder feststehender Auszahlungstermin, Verwendungszweck: Ja Bank-, Giro-, Sparkonten und dgl.? Nein Fahrzeugart, Marke, Typ, Bau- und Anschaffungsjahr: Ja Sonstige Vermögenswerte, Lebensversicherungen, Wertpapiere, Bargeld, Wertgegenstände, Forderungen, Außenstände? Nein Kreditinstitut, Guthabenart: Ja Kraftfahrzeuge? Nein Verkehrswert, Guthabenhöhe Betrag in € Ja Bausparkonten Nein Nutzungsart, Lage, Größe: Bezeichnung der Gegenstände: Ja Wohnkosten F Angaben sind zu belegen Wenn Sie den Raum als Mieter oder in einem ähnlichen Nutzungsverhältnis bewohnen: Wenn Sie den Raum als Eigentümer, Miteigentümer, Erbbauberechtigter o. dgl. Bewohnen: Größe des Wohnraums, den Sie mit Ihren oben bezeichneten Angehörigen bewohnen Größe in m² Art der Heizung (z.B. Zentrale Ölheizung) Miete ohne Nebenkosten € mtl. Heizkosten € mtl. Übrige Nebenkosten € mtl. Gesamtbetrag € mtl. Ich zahle darauf € mtl. Ehegatte zahlt € mtl. Belastung aus Fremdmitteln € mtl. Heizkosten € mtl. Übrige Nebenkosten € mtl. Gesamtbetrag € mtl. Ich zahle darauf € mtl. Ehegatte zahlt € mtl. Restschuld € Ich zahle darauf € mtl. Ehegatte zahlt € mtl. Genaue Angaben zur Belastung aus Fremdmitteln (z.B. …% Zinsen, …% Tilgung aus Darlehn der Sparkasse … für Kauf des Eigenheims; Zahlungen laufen bis …): G Sonstige Zahlungsverpflichtungen: Bitte angeben, an wen, wofür, seit wann die Zahlungen geleistet werden und bis wann sie laufen (z.B. Ratenkredit der … Bank vom … für Kauf eines PKW; Raten laufen bis …) Restschuld € Ich zahle darauf € mtl. Ehegatte zahlt € mtl. Ich bringe dafür auf € mtl. Ehegatte bringt dafür auf € mtl. H Als besondere Belastung mache ich geltend: Besondere Belastung ( z.B. Mehrausgaben für körperbehinderten Angehörigen) bitte begründen. Die Angaben sind zu belegen. Nach den Statuten und einschlägiger Gesetzgebung sind wir verpflichtet Ihre Angaben zu überprüfen und bitten Sie deshalb, Ihre Angaben vollständig und wahrheitsgetreu zu machen. Unrechtmäßig geflossene Gelder werden zurückgefordert. Ich nehme zur Kenntnis, dass der Antrag bis spätestens 11. März des laufenden Schuljahres abzugeben ist. Zu spät eingegangene Anträge können bei der Vergabe der Stipendien für das kommende Schuljahr nicht mehr berücksichtigt werden. Anzahl _____ Belege füge ich bei. ____________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift
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