麻布獣医学会会員登録カード

麻布獣医学会　会員登録カード
麻布獣医学会長　殿
私は、麻布獣医学会に入会を希望しますので、下記のとおり提出します。
記
提出年月日：　年　月　日
登録情報
記入欄
（1）氏　名　(よみがな）
※ 氏名変更の場合は、卒業
時の氏名も記入してくださ
い。
（2）卒業した学校・学部・学科
又は修了した研究科・専攻
※旧名称を含む。
（3）卒業年月日
昭和・平成　年　月　卒業・修了　（4）在学中の所属研究室名
又は講座名
勤務先住所　・　現住所　（いずれかに○を付ける）
（5）郵便物等の郵送先
電話　・　FAX　・　e-mail　（いずれかに○を付ける）
（6）連絡方法　※　登録上の注意
①登録は、本様式（会員登録カード）を使用して、下記事務局宛に提出してください。
②提出方法は、FAX若しくはメールアドレスに添付して送信ください。
麻布獣医学会　事務局
〒252-5201神奈川県相模原市中央区淵野辺1-17-71
麻布大学　事務局教務部学術支援課内
担当神藤(内線2216）柳原（内線2411）
電話　： 042-754-7111（代表）
ＦＡＸ　： 042-754-9930
メール　： [email protected]

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