［別紙１］
※整理番号：
協定販売申請書
申請日
平成
年
月
※受 付 日：
日
会社概要
（カナ）
商号
代表者氏名
所在地
〒
担当者（部署名・氏名）
電話番号
FAX 番号
E-mail
総店舗数
主な業務内容
東京都入札参加資格
有 ・ 無
備考
※申請は先着順に受け付け、売却予定数量に達し次第終了とする

全国専門量販店販売額及び店舗数 北海道専門量販店販売額及び店舗数

2015年 1月度 2015年 1月度 月次業績報告

【様式2】 会社概要 会 社 名 所 在 地 代表者氏名 資 本 金 直近決算期の

へ き 地 代 診 医 派 遣 要 請 書