様式第１号（第 5 条第 2 項関係）
年
月
日
和泉市長 あて
（申請者）
住
所
商号又は名称
代 表 者 名
㊞
和泉市制施行６０周年記念冠事業使用許可申請書
記
使用する事業等の名称
事業開催日【期間】
開催場所
事業目的・内容
・添付資料あり
・添付資料なし
入場料または参加料
・無料
・有料（
ホームページへの掲載
・希望する
・希望しない
円）