第 9 号様式(第 10 条関係) 自己情報開示等請求書 平成 年 月 日 (実施機関) 殿 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 東京都台東区個人情報保護条例第 19 条第 1 項、第 21 条、第 22 条の規定により、下記のと おり自己情報の□開示、□訂正、□利用の停止、□消去、□外部提供の停止を請求します。 記 請 求 の区 分 □開示（□閲覧 □写しの交付） □訂正 □利用の停止 □消去 □外部提供の停止 自己情報の件名 (自己情報を特定す るために必要な事項 を具体的に書いてく ださい。) 請求の趣旨及び 理 由 ＊本人確認の方法 ＊ 備 □運転免許証 □その他（ 考 注 ＊欄は、記入しないでください。 □旅券 □身分証明書 □照会書 )
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